Possibilities of breast-conserving surgery in multicentric and multifocal forms of breast cancer

A. B. Vats; Вац А. Б.; Alina A. Lazakovich; Лазакович Алина Алексеевна; Garik A. Dashyan; Дашян Гарик Альбертович; R. M. Akhmedov; Ахмедов Р. М.; A. S. Zhurov; Журов А. С.; L. F. Shaykhelislamova; Шайхелисламова Л. Ф.; A. M. Belousov; Белоусов А. М.

doi:10.17650/1994-4098-2025-21-4-45-52

Possibilities of breast-conserving surgery in multicentric and multifocal forms of breast cancer

Authors: Vats A.B.¹, Lazakovich A.A.¹, Dashyan G.A.¹, Akhmedov R.M.¹, Zhurov A.S.¹, Shaykhelislamova L.F.¹, Belousov A.M.¹
Affiliations:
1. Saint Petersburg State University
Issue: Vol 21, No 4 (2025)
Pages: 45-52
Section: MAMMOLOGY. REVIEWS
Published: 20.01.2026
URL: https://ojrs.abvpress.ru/ojrs/article/view/1366
DOI: https://doi.org/10.17650/1994-4098-2025-21-4-45-52
ID: 1366

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Breast cancer still occupies a leading position among oncological diseases in women, despite the successes in its diagnosis and treatment. Multifocal and multicentric forms of breast cancer, which are characterized by the development of several tumors in one or different quadrants of the mammary gland, remain especially difficult for clinical practice. These features significantly affect the choice of treatment tactics, the scope of surgical intervention and prognosis. The article considers modern approaches to the diagnosis and treatment of multifocal and multicentric forms of breast cancer and analyzes the possibilities and limitations of breast-conserving surgery in these cases.

Keywords

breast cancer, multicentric breast cancer, multifocal breast cancer, breast-conserving surgery

Full Text

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) остается одной из наиболее распространенных онкологических патологий в мире, занимая лидирующие позиции по заболеваемости и смертности среди женщин [1]. Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении, РМЖ остается серьезной медико-социальной проблемой, требующей комплексного подхода к профилактике, раннему выявлению и персонализированной терапии.

Мультифокальный (МФ) РМЖ характеризуется наличием нескольких опухолей в пределах одного квадранта молочной железы или на расстоянии не более 5 см друг от друга. Мультицентричный (МЦ) РМЖ определяется как несколько опухолей в разных квадрантах молочной железы или на расстоянии >5 см [2]. Эти формы РМЖ имеют важное клиническое значение, поскольку могут влиять на выбор тактики лечения, объем хирургического вмешательства и прогноз.

Органосохраняющие операции (ОСО) стали стандартом лечения при ранних стадиях РМЖ, так как они не только обеспечивают онкологическую безопасность, но и значительно улучшают качество жизни, сохраняя эстетический результат вмешательства и психологический комфорт пациентки. Однако применение ОСО при МФ и МЦ формах РМЖ остается предметом дискуссий.

В данной статье будут рассмотрены современные представления о диагностике, лечебной тактике и анализ возможностей и ограничений ОСО при МЦ и МФ РМЖ.

Основные характеристики

Мультифокальный и МЦ РМЖ может развиваться 3 путями: 1) вследствие интрамаммарного распространения единого первичного очага; 2) в результате независимого синхронного роста нескольких опухолей; 3) из-за множественных очагов, возникающих на фоне обширного внутрипротокового рака in situ. Примечательно, что при многоочаговых поражениях последний механизм, по данным исследований, встречается чаще, чем истинная биологическая мультицентричность [3].

Современные исследования, анализирующие гистологические и иммуногистохимические характеристики различных очагов при МФ / МЦ РМЖ, позволяют по-новому взглянуть на эту проблему. Полученные данные свидетельствуют о том, что большинство таких поражений имеют клональное родство, что указывает на их происхождение из единого первичного очага и потенциально более агрессивное поведение по сравнению с унифокальными опухолями [4].

Исследования показывают значительную конкордантность по статусу эстрогеновых, прогестероновых рецепторов и HER2 между разными очагами в одной молочной железе, что теоретически позволяет ограничиться иммуногистохимическим исследованием одного поражения при определении тактики лечения, особенно при отсутствии различий в степени дифференцировки или гистологическом подтипе. Тем не менее сохраняется вероятность гетерогенности, что ставит под сомнение достаточность исследования только доминантного поражения [5].

Накопленные данные свидетельствуют о более агрессивных биологических характеристиках МФ / МЦ РМЖ. Сравнительный анализ показывает, что пациентки с МФ / МЦ опухолями имеют статистически значимо более высокие показатели Ноттингемского прогностического индекса по сравнению с унифокальной формой заболевания. Примечательно, что распределение по степени дифференцировки также демонстрирует статистически значимые различия: лишь 4,1 % случаев МЦ РМЖ относят к I степени дифференцировки, тогда как для МФ и унифокального РМЖ этот показатель составляет 6,2 и 9,8 % соответственно [6].

Диагностика

Маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ) являются стандартными методами исследования для диагностики РМЖ. Однако их чувствительность, особенно в плотной молочной железе и при многоочаговом поражении, может быть ограничена. В связи с этим для повышения точности предоперационного планирования при подозрении на МФ и МЦ формы РМЖ все активнее применяются advanced-методы лучевой диагностики.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) благодаря высокой чувствительности (до 95–100 %) является «золотым стандартом» для оценки истинной распространенности онкологического процесса в молочной железе [7, 8]. Согласно метаанализу N. Houssami и соавт. [7], включившему 2610 пациенток с РМЖ, МРТ выявила дополнительные злокачественные очаги в пораженной молочной железе в 16 % случаев, что привело к изменению хирургической тактики у значительной части больных. Однако метод характеризуется умеренной специфичностью (положительная прогностическая ценность составила лишь 66 %, а соотношение истинно положительных и ложноположительных результатов достигло 1,9). Как отмечается в исследовании L. E. Elshof и соавт. [8], примерно 33 % подозрительных МРТ-находок при гистологической верификации оказываются доброкачественными. Таким образом, решение об изменении объема операции с органосохраняющей на мастэктомию не должно основываться исключительно на данных МРТ без гистологического подтверждения злокачественной природы всех выявленных очагов. Как отмечается в исследовании [8], примерно 33 % подозрительных МРТ-находок при гистологической верификации оказываются доброкачественными.

При использовании МРТ для оценки распространения РМЖ требуется взвешенный подход к интерпретации данных, особенно при подозрении на МФ и МЦ процесс.

Цифровой томосинтез молочной железы представляет собой трехмерную модификацию маммографии, позволяющую получать послойные изображения ткани молочной железы. Этот метод существенно снижает эффект наложения тканей, что повышает его чувствительность в диагностике множественных очагов, особенно в плотной молочной железе, по сравнению со стандартной двумерной маммографией [9]. Исследования показывают, что цифровой томосинтез молочной железы позволяет обнаруживать на 30–40 % больше инвазивных карцином и снижает частоту повторных вызовов пациенток для дообследования [10]. При подозрении на МФ / МЦ РМЖ томосинтез может служить ценным уточняющим методом после стандартной маммографии.

Двуэнергетическая контрастная спектральная маммография – метод, сочетающий в себе возможности маммографии и принципы контрастного усиления, применяемые в МРТ. Пациентке внутривенно вводится йодсодержащий контрастный препарат, после чего выполняются рентгеновские снимки в низком и высоком энергетическом режимах. Это позволяет визуализировать неоангиогенез, характерный для злокачественных опухолей. Двуэнергетическая контрастная спектральная маммография обладает более высокой, чем стандартная маммография, чувствительностью (сопоставимой с таковой МРТ) в выявлении дополнительных опухолевых очагов, при этом стоимость исследования и время его проведения существенно ниже, чем при МРТ [11]. Метод особенно перспективен для пациенток с противопоказаниями к МРТ (наличие кардиостимуляторов, клаустрофобия).

Маммосцинтиграфия, или сцинтимаммография – метод функциональной визуализации, основанный на избирательном накоплении опухолевой тканью радиофармпрепарата (например, ^99mТс-сестамиби). Позволяет выявлять опухолевые очаги на основании их метаболических особенностей, а не только морфологических изменений. Чувствительность метода для выявления инвазивного РМЖ превышает 90 % и не зависит от плотности паренхимы железы [12]. Маммосцинтиграфия может быть крайне полезной в сложных диагностических случаях, например при рубцовых изменениях молочной железы после предыдущих биопсий, для дифференциальной диагностики рецидива и постлучевых изменений, а также у пациенток с многократно ложноположительными результатами МРТ [13]. К ограничениям метода относят лучевую нагрузку и относительно низкое пространственное разрешение.

Тактика визуализации. При подозрении на МФ или МЦ РМЖ необходим комплексный, поэтапный подход. Маммография и УЗИ являются методами первой линии. При несоответствии клинической картины и данных УЗИ, наличии множественных очагов по результатам УЗИ / маммографии, а также у пациенток с плотным фоном паренхимы и высоким риском РМЖ показано проведение МРТ молочных желез. Двуэнергетическая контрастная спектральная маммография и томосинтез могут рассматриваться как методы второй линии для уточнения распространенности процесса, особенно когда МРТ недоступна или противопоказана. Маммосцинтиграфия является резервным методом для случаев, неразрешимых с помощью других методов визуализации [14].

Важно подчеркнуть, что наличие множественных, накапливающих контрастный / радиофармпрепарат очагов при advanced-визуализации не должно автоматически служить основанием для мастэктомии. Окончательное решение по тактике лечения должно приниматься только после морфологической верификации всех подозрительных очагов, обнаруженных с помощью стереотаксической биопсии или биопсии под ультразвуковой навигацией [8, 15].

Хирургическое лечение

В настоящее время ОСО для больных РМЖ стали предпочтительной альтернативой радикальной мастэктомии. Предпочтение ОСО перед мастэктомией обусловлено онкологической безопасностью в сочетании с отличными косметическими результатами, которые способствуют улучшению качества жизни пациенток [16]. Однако возможность проведения ОСО при МФ и МЦ формах РМЖ остается предметом дискуссий. Главным вопросом, связанным с ОСО при данных формах РМЖ, является более высокая частота локальных рецидивов. Имеющиеся в настоящее время исследования сообщают о довольно противоречивых результатах. Некоторые исследования предполагают, что риск локального рецидива значительно повышен при МФ и МЦ формах РМЖ [17], в то время как другие сообщают об отсутствии существенной разницы по сравнению с унифокальным РМЖ или МФ / МЦ РМЖ, леченным путем мастэктомии [18].

В первых исследованиях, посвященных хирургическому лечению МФ и МЦ РМЖ, было показано, что при наличии нескольких синхронных опухолей в молочной железе более высок риск локального рецидива. Это привело к тому, что данные формы РМЖ стали рассматриваться как противопоказание к ОСО. Однако эти исследования включали небольшое число пациенток, поэтому их выводы несопоставимы с современной практикой.

В настоящее время наблюдается активное развитие хирургических методов лечения и системной терапии РМЖ, что точно повлияет на результаты ОСО при МФ и МЦ формах РМЖ. Частота выявления данных форм РМЖ до хирургического лечения также повышается в связи с увеличением чувствительности методов визуализации. Имеющиеся в настоящее время исследования дополняют доказательства ретроспективных анализов о том, что ОСО при МФ и МЦ РМЖ с лучевой терапией, адъювантной системной терапией могут привести к низким показателям локального рецидива [19].

Метаанализ Y. Sun и соавт. для оценки локального рецидива при МФ / МЦ формах РМЖ после ОСО включил 15 исследований, в которых приняли участие 2414 пациенток с МФ / МЦ РМЖ и 23 920 пациенток с унифокальной формой РМЖ [20]. Метаанализ показал значительную разницу в показателях локального рецидива между 2 группами (отношение рисков (ОР) 1,76; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,24–2,49; p = 0,002). Однако в этих исследованиях обнаружена значительная гетерогенность (I² = 60 %, p = 0,001), что может быть связано с длительным периодом времени этих исследований.

Девять других включенных исследований сравнивали частоту локальных рецидивов при ОСО и мастэктомии при МФ / МЦ РМЖ. Метаанализ не выявил существенной разницы в показателях локального рецидива между 2 группами (ОР 0,86; 95 % ДИ 0,61–1,21; p = 0,38). В этих исследованиях не было обнаружено существенной гетерогенности (I² = 26 %, p = 0,21) [20].

Ретроспективное многоцентровое когортное исследование, проведенное R. Wolters и соавт., с участием 8935 пациенток не обнаружило существенных различий в показателях выживаемости без прогрессирования и в общей выживаемости между пациентками с МФ и МЦ РМЖ, подвергшимися ОСО, и пациентками, которым была выполнена мастэктомия [6].

B. Rehman и соавт. также сообщили об отсутствии статистических различий в выживаемости в зависимости от операции [21].

Однако крупное исследование с использованием данных SEER не выявило преимуществ в выживаемости при ОСО по сравнению с мастэктомией у пациенток с МФ / МЦ РМЖ на ранней стадии после медианного периода наблюдения 108 мес. При этом многофакторный анализ показал ОР 1,24 (95 % ДИ 1,19–1,3; p <0,001) для ОСО по сравнению с мастэктомией [22].

Многочисленные исследования оценивали выживаемость без прогрессирования и общую выживаемость у пациенток с МФ / МЦ РМЖ по сравнению с пациентками с унифокальной формой, которым была выполнена ОСО. A. Kobic и соавт. не сообщили о существенных различиях в 15-летней общей выживаемости (38 % против 46,3 %; p = 0,63) между 2 группами [23].

Аналогично S. Okumura и соавт. не обнаружили существенных различий в 5-летней выживаемости без прогрессирования между 2 группами (93 % против 90 %; p = 0,13) [24].

B. Ataseven и соавт. сообщили об отсутствии различий в общей выживаемости (p = 0,820) и выживаемости без прогрессирования (p = 0,546) среди пациенток с унифокальной опухолью, МФ и МЦ формами РМЖ, прооперированных в объеме ОСО [25].

Однако A. P. Chung и соавт. [17] сообщили, что МФ РМЖ ассоциировался с низкой выживаемостью без прогрессирования (ОР 5,86; 95 % ДИ 2,57–13,33; p <0,0001) и общей выживаемостью (ОР 10,57; 95 % ДИ 4,20–26,59; p <0,0001) после медианного периода наблюдения 112 мес [2]. Авторы предположили, что низкая общая выживаемость в группе МФ РМЖ, возможно, была обусловлена высоким уровнем смертности от причин, не связанных с РМЖ.

Эти результаты в совокупности позволяют сделать вывод о том, что ОСО являются жизнеспособным вариантом лечения МФ / МЦ РМЖ, обеспечивая сопоставимые результаты выживаемости по сравнению с мастэктомией.

Роль лучевой терапии

Лучевая терапия (ЛТ) является неотъемлемым и критически важным компонентом органосохраняющего лечения при всех формах РМЖ, и ее роль при МФ / МЦ поражениях особенно велика [26]. Основной целью послеоперационного облучения является эрадикация потенциально оставшихся субклинических опухолевых клеток в оставшейся ткани молочной железы, что позволяет снизить риск локального рецидива на 70 % и более [27].

При МФ / МЦ РМЖ традиционно рекомендуется облучение всей молочной железы в стандартном фракционировании (суммарная доза 50 Гр за 25 фракций) [16]. Однако ввиду повышенного риска локального рецидива у данной категории пациенток активно исследуются вопросы интенсификации режимов ЛТ. Одним из ключевых подходов является буст-облучение ложа удаленной опухоли. При МФ / МЦ РМЖ вопрос планирования буста более сложен. В настоящее время рекомендуется проведение буст-облучения на зоны всех удаленных опухолевых очагов, особенно при наличии неблагоприятных прогностических факторов (возраст моложе 50 лет, близкие края резекции, лимфоваскулярная инвазия, высокая степень злокачественности опухоли) [28].

Перспективным направлением является гипофракционирование (например, 40,0–42,5 Гр за 15–16 фракций) с одновременным интегрированным бустом, которое демонстрирует сопоставимую эффективность и приемлемую токсичность [29]. Для пациенток с низким риском рецидива (пожилой возраст, гормоноположительный статус, отрицательные края резекции) гипофракционированные режимы становятся новым стандартом, в том числе и при МФ / МЦ РМЖ [30].

Особую сложность представляет планирование ЛТ у пациенток после ОСО по поводу МФ / МЦ РМЖ. Необходимо тщательное объединение предоперационных данных визуализации (МРТ, томосинтез) и интраоперационных данных о расположении всех очагов для точного определения мишеней для буст-облучения и минимизации объема облучаемой здоровой ткани [31].

Факторы риска развития локального рецидива

Несмотря на то что ОСО при МФ / МЦ РМЖ демонстрируют приемлемые онкологические результаты, идентификация факторов риска локального рецидива важна для индивидуального подхода к лечению. К основным факторам риска относятся [6, 17, 22, 32]:

Положительные края резекции. Наиболее значимый модифицируемый фактор риска.
Возраст моложе 50 лет. Ассоциирован с более биологически агрессивными подтипами опухоли и повышенным риском рецидива.
Cтепень злокачественности G₃.
Наличие лимфоваскулярной инвазии.
Трижды негативный или HER2-положительный (нелюминальный) молекулярный подтип РМЖ.
Мультицентричность (по сравнению с мультифокальностью) может ассоциироваться с несколько более высоким риском рецидива в некоторых когортах.
Обширный внутрипротоковый компонент.
Отсутствие адъювантной системной терапии или ЛТ.

Учет этих факторов позволяет стратифицировать пациенток по группам риска и обсуждать вопрос о целесообразности интенсификации местного или системного лечения.

Ключевые исследования по сравнению подходов к лечению МФ / МЦ РМЖ и критерии отбора пациенток для ОСО при МФ / МЦ РМЖ приведены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Сравнение подходов к лечению мультифокального и мультицентричного рака молочной железы: обзор ключевых исследований

Table 1. Comparison of treatment approaches for multifocal and multicentric breast cancer: a review of key studies

Исследование, год

Study, year

Дизайн исследования

Study design

Число пациенток, n

Number of patients, n

Основные выводы

Key findings

Wolters R. et al., 2013 [6]

Ретроспективное многоцентровое

Retrospective multicenter

8935 (МФ / МЦ)

(MF / MC)

Не выявлено различий в ОВ и ВБП между ОСО + ЛТ и мастэктомией

No differences in OS and PFS were found between OPS + RT and mastectomy

Chung A. P. et al., 2012 [17]

Ретроспективное

Retrospective

198 (МФ) против 1291 (унифокальный рак)

198 (MF) versus 1291 (unifocal cancer)

Более высокая частота ЛР и ниже ВБП / ОВ в группе МФ рака молочной железы после ОСО

Higher LR rate and lower PFS / OS in the MF breast cancer group after OPS

Yerushalmi R. et al., 2012 [18]

Ретроспективное

Retrospective

610 (МФ / МЦ)

(MF / MC)

Отсутствие различий в частоте ЛР между ОСО и мастэктомией при МФ / МЦ раке молочной железы

No difference in the rate of LR between OPS and mastectomy in MF / MC breast cancer

Sun Y. et al., 2025 [20]

Метаанализ

Meta-analysis

2414 (МФ / МЦ) против 23 920 (унифокальный рак)

2414 (MF / MC) versus 23,920 (unifocal cancer)

Повышенный риск ЛР при МФ / МЦ раке молочной железы в сравнении с унифокальным (отношение рисков 1,76), но не между ОСО и мастэктомией при МФ / МЦ раке молочной железы

Increased risk of LR in MF / MC breast cancer compared with unifocal (hazard ratio 1.76), but not between OPS and mastectomy in MF / MC breast cancer

Ataseven B. et al., 2015 [25]

Ретроспективное

Retrospective

6134

Отсутствие различий в ЛР, ОВ между МФ / МЦ и унифокальным раком молочной железы после полихимиотерапии и ОСО

No differences in LR, OS between MF / MC and unifocal breast cancer after polychemotherapy and OPS

Примечание. МФ – мультифокальный; МЦ – мультицентричный; ОСО – органосохраняющая операция; ЛТ – лучевая терапия; ОВ – общая выживаемость; ВБП – выживаемость без прогрессирования; ЛР – локальный рецидив.

Note. MF – multifocal; MC – multicentric; OPS – organ-preserving surgery; RT – radiation therapy; OS – overall survival; PFS – progression-free survival; LR – local recurrence.

Таблица 2. Критерии отбора для органосохраняющих операций при мультифокальном и мультицентричном раке молочной железы

Table 2. Selection criteria for organ-preserving surgery for multifocal and multicentric breast cancer

Критерии, благоприятствующие органосохраняющей операции

Criteria favoring organ-preserving surgery

Критерии, ограничивающие возможность проведения органосохраняющей операции

Criteria limiting the possibility of organ-preserving surgery

Возможность достижения отрицательных краев резекции для всех очагов

Possibility of achieving negative resection margins for all lesions

Невозможность достижения отрицательных краев резекции

Inability of achieving negative resection margins

Отсутствие обширного внутрипротокового компонента

Absence of extensive intraductal component

Наличие обширного внутрипротокового компонента, выходящего за пределы основных очагов

Presence of an extensive intraductal component extending beyond the main foci

Относительно благоприятный молекулярный подтип (люминальный А / В)

Relatively favorable molecular subtype (luminal A / B)

Воспалительная форма рака молочной железы

Inflammatory breast cancer

Отсутствие кожных проявлений (отек, изъязвление)

Absence of skin manifestations (swelling, ulceration)

Наличие кожных проявлений (отек, изъязвление, симптом «лимонной корочки»)

Presence of skin manifestations (swelling, ulceration, “lemon peel” symptom)

Возможность проведения адекватной послеоперационной лучевой терапии

Possibility of adequate postoperative radiation therapy

Противопоказания к проведению лучевой терапии

Contraindications to radiation therapy

Отношение объема опухолевой ткани к объему молочной железы, позволяющее достичь хорошего косметического результата

The ratio of tumor tissue volume to breast volume, allowing for a good cosmetic result

Большой суммарный объем опухолевой ткани относительно небольшого размера молочной железы

Large total volume of tumor tissue relative to the small size of the mammary gland

Согласие пациентки на комплексное лечение и последующее наблюдение

Patient’s consent to comprehensive treatment and follow-up monitoring

Желание пациентки выполнить мастэктомию (в том числе с одномоментной реконструкцией)

The patient’s wanting to undergo a mastectomy (including simultaneous reconstruction)

Заключение

Органосохраняющие операции следует рассматривать как приемлемый вариант лечения для тщательно отобранных пациенток с МФ и МЦ формами РМЖ.

Ключевыми критериями отбора для ОСО являются:

Техническая возможность полного удаления всех опухолевых очагов с отрицательными краями резекции.
Отношение объема опухоли к объему молочной железы, позволяющее после резекции достичь приемлемого косметического результата.
Отсутствие абсолютных противопоказаний к последующей ЛТ как неотъемлемой части лечения.
Отсутствие признаков распространенного процесса: обширного внутрипротокового компонента, выходящего за пределы пальпируемых образований, кожных проявлений (изъязвление, отек), воспалительной формы рака.

Несмотря на то что у пациенток с МФ / МЦ опухолями могут наблюдаться более высокие показатели локального рецидива по сравнению с пациентками с унифокальной формой РМЖ, современная адъювантная терапия (интенсифицированные режимы ЛТ, включая буст-облучение на все ложа опухолей, системная терапия) позволяет существенно нивелировать эту разницу. При достижении отрицательных краев резекции и правильно назначенной послеоперационной терапии ОСО целесообразны для данной группы пациенток. Выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость у пациенток с МФ / МЦ РМЖ, прооперированных в объеме ОСО, сопоставима с показателями у пациенток с унифокальной формой РМЖ и у пациенток с МФ / МЦ опухолями молочной железы, перенесших мастэктомию, что подтверждает онкологическую безопасность ОСО.

В дальнейшем целесообразно провести проспективные рандомизированные исследования со стратификацией по молекулярным подтипам и стандартизированными протоколами ЛТ. Это позволит не только подтвердить полученные результаты, но и оценить влияние дополнительных факторов, включая различные режимы буст-облучения, что будет способствовать разработке более персонализированных стратегий терапии.

About the authors