Fertility in women with uterine fibroids after uterine artery embolization

Full Text

Введение

Миома матки является наиболее распространенным типом доброкачественных опухолей матки и встречается у 25–52 % женщин с увеличением частоты к наступлению менопаузы [1, 2].

Частота миомы матки у представительниц репродуктивного возраста составляет 24,0–26,8 %. А в структуре хирургических вмешательств по поводу миомы матки от 60 до 95 % приходятся на радикальные операции, приводящие не только к потере репродуктивной и менструальной функций, но и к серьезным вегетативно-сосудистым и психоэмоциональным нарушениям [3, 4].

В последние десятилетия наблюдается «омоложение» миомы, в сочетании с отложенным материнством. Это обусловило необходимость развития органосохраняющих методов лечения, среди которых особое место занимает малоинвазивная рентгенохирургическая эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА) [5, 6].

Первые успешные результаты применения ЭМА были опубликованы в 1994 г., после чего многочисленные клинические исследования подтвердили ее высокую эффективность и безопасность по сравнению с традиционными хирургическими методами. Несмотря на это, вопрос о влиянии ЭМА на репродуктивную функцию остается дискутабельным [7–10].

Цель исследования – изучение влияния ЭМА, проведенной по поводу миомы матки, на репродуктивную функцию женщин.

Материалы и методы

С целью изучения репродуктивной функции пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, проведен ретро- и проспективный анализ историй болезни 100 пациенток в возрасте от 26 до 45 лет, получавших лечение в Городской клинической больнице № 1 им. Н. И. Пирогова, Городской клинической больнице им. Ф. И. Иноземцева и Долгопрудненской больнице с 2015 по 2025 г.

Показаниями для проведения ЭМА у пациенток явились болевой синдром, связанный с миомой матки; обильные и продолжительные менструации, приводящие к анемизации пациентки; размер миомы; бесплодие, вероятно, связанное с наличием у пациентки миомы матки; отказ пациентки от проведения хирургического лечения. Эмболизация миомы матки выполнялась пациенткам, желавшим сохранить матку.

Всем пациенткам проводили клиническое обследование, которое включало сбор анамнеза, общий медицинский осмотр, общее клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, допплерометрию с целью определения особенностей гемодинамики в маточных артериях, а также особенностей кровоснабжения миоматозных узлов.

Средний возраст пациенток составил 38,7 ± 4,2 года.

При сборе анамнеза оказалось, что 55 (55 %) пациенток предъявляли жалобы на обильные менструации, у 19 (19 %) пациенток отмечен болевой синдром, у 9 (9 %) – синдром компрессии системы соседних органов, который проявлялся учащенным мочеиспусканием, нарушениями дефекации.

При обследовании у более чем половины пациенток (55 %) были выявлены множественные миоматозные узлы различной локализации (рис. 1). При проведении данного исследования мы оценивали частоту встречаемости миоматозных узлов по локализации и размерам (табл. 1). Размер миоматозных узлов варьировал от 3 до 12 см, наиболее часто встречались узлы размером от 4 до 6 см (30 %) и до 4 см (17 %).

 

Рис. 1. Локализация миоматозных узлов

Fig. 1. Localization of myomatous nodes

 

Таблица 1. Частота встречаемости миоматозных узлов различного размера и локализации, n

Table 1. Frequency of occurrence fibroids of various localizations and sizes, n

Локализация миоматозного узла Localization of the myomatous node	Размер узла, см Node size, cm				Всего Total
	<4	4–6	6–10	>10
Интрамуральный (4-й тип) Intramural (type 4)	2	0	3	0	5
Субсерозный (7-й тип) Subserouse (type 7)	0	1	2	0	3
Субмукозный (0–1-й типы) Submucous (type 0–1)	0	3	0	0	3
Интрамурально-субсерозный (5–6-й типы) Intramural-subserouse (type 5–6)	0	10	0	0	0
Интрамурально-субмукозный (2–3-й типы) Intramural-submucous (type 2–3)	2	12	0	0	14
Интрамурально-субсерозно-субмукозный (2–6-й типы) Intramural-subserouse-submucous (type 2–6)	2	3	3	0	8
Множественные Multiple	17	30	9	0	56
Шеечный (8-й тип) Cervical (type 8)	0	0	0	1	1
Всего Total	23	59	17	1	100

 

Процедура ЭМА проводилась по стандартной методике артериальным доступом (через лучевую или бедренную артерию), под местной анестезией. В качестве эмболизирующего агента использовались несферический поливинил-алкоголь и трис-акрил-желатиновые микросферы. В нашем исследовании отдавалось предпочтение размерам частиц 500–900 мкм, так как больший размер минимизирует возможность нетаргетной эмболизации яичников, хотя использование эмболов с размером частиц 300–500 мкм также возможно. Некоторые исследования указывают на более высокий уровень инфарктов фиброидов, а также снижение болевого синдрома после ЭМА при использовании трис-акриловых микросфер, в то время как другие не находят разницы между 2 эмболизирующими агентами [11].

Результаты и обсуждение

В подавляющем большинстве (96 %) случаев ЭМА оказалась эффективной. Объем матки через 6–12 мес после процедуры уменьшился на 47–50 %, а объем ведущего миоматозного узла – на 61–75 %. Высокая эффективность ЭМА при миоме матки подтверждается также данными литературы. По данным многоцентровых исследований, уменьшение размеров миомы наблюдалось в 50–60 % случаев, уменьшение размеров матки – в 40–50 %, снижение симптомов сдавления – в 88–92 %, различные хирургические вмешательства потребовались в 4–28 % случаев при сроках наблюдения от 12 до 60 мес [12–14].

В нашем исследовании повторная ЭМА потребовалась только 4 % больных в период от 1 до 2 лет после первого вмешательства. Необходимость повторного вмешательства объясняется индивидуальными особенностями маточно-яичникового кровотока, а именно наличием анастомозов, которые в значительной мере определяют эффективность ЭМА. Восьми (8 %) пациенткам проведена трансцервикальная миомэктомия по поводу рождающегося миоматозного узла в течение 1-го года после ЭМА. Одной (1 %) пациентке выполнена лапароскопическая миомэктомия, 1 (1 %) – экстирпация матки по поводу некроза миоматозного узла на 2-м году наблюдения (рис. 2).

 

Рис. 2. Оперативные вмешательства после эмболизации маточных артерий

Fig. 2. Operational interventions after uterine artery embolization

 

В литературе также описываются такие осложнения ЭМА, как рождение и некроз миоматозного узла, задержка мочеиспускания, инфекции, гематомы в месте пункции, псевдоаневризмы бедренной артерии, сепсис, тромбоэмболия, хотя они достаточно редки [15, 16].

Частота повторных вмешательств после ЭМА в нашем исследовании (10 %) значительно ниже по сравнению с данными, опубликованными в других исследованиях. По сообщению S. Dutton и соавт., частота гистерэктомии после ЭМА достигает 23 % [17]. Тем не менее повторные оперативные вмешательства позволяют контролировать симптомы, связанные с миомой, и в дальнейшем обеспечить фертильность, что дает возможность женщинам реализовать свою репродуктивную функцию.

При оценке менструального цикла у пациенток после ЭМА регулярный менструальный цикл наблюдался у 80 % женщин, у 18 % отмечен нерегулярный менструальный цикл, который восстановился в течение 12 мес после операции, у 2 % наступила менопауза. Следует отметить, что у тех пациенток, у которых наступила менопауза, ЭМА была проведена в возрасте 45 лет. Таким образом, аменорея могла быть следствием естественного наступления менопаузы. Кроме того, в качестве эмболизирующего агента у этих пациенток использовался несферический поливинил-алкоголь с размером частиц 300–500 мкм, что могло способствовать нецелевому попаданию микрочастиц в яичниковые артерии и тем самым вызывать аменорею.

Частота наступления менопаузы в нашем исследовании значительно ниже, чем по данным других исследований. J. B. Spies и соавт. в исследовании FIBROID выявили преждевременную менопаузу у 7 % пациенток, однако возраст большинства из них превышал 45 лет [18]. Ряд авторов при проведении анализа менструальной функции после ЭМА установили, что на риск возникновения аменореи влияет не сама процедура, а возраст пациенток и исходное состояние функции яичников. Подавляющее большинство случаев аменореи после ЭМА приходятся на пациенток старшего репродуктивного возраста с овариальной дисфункцией до вмешательства. N.N. Hu и соавт. изучили влияние эмболизации яичниковых артерий в дополнение к ЭМА на последующую функцию яичников и сделали вывод о том, что в сравнении со стандартной ЭМА дополнительная эмболизация яичниковых артерий не ускоряла наступление менопаузы и не утяжеляла ее течение [19]. В любом случае угроза эмболизации яичниковых артерий может быть установлена во время ангиографии, и эмболизация при необходимости может быть остановлена [16].

После ЭМА беременность наступила у 58 % пациенток. Исходы беременностей представлены в табл. 2. Это соответствует показателям, указываемым другими авторами [20].

 

Таблица 2. Исходы беременностей после эмболизации маточных артерий, n (%)

Table 2. Pregnancy outcomes after uterine artery embolization, n (%)

Роды Childbirth	Аборт Abortion	Самопроизвольный выкидыш Spontaneous miscarriage	Неразвившаяся беременность Nonviable pregnancy	Внематочная беременность Ectopic pregnancy	Всего Total
34 (58,5)	13 (21,9)	3 (4,9)	5 (9,8)	3 (4,9)	58 (100)

 

В нашем исследовании 58,5 % беременностей закончились рождением живых детей. Обращает на себя внимание большая доля беременностей, прерванных по желанию женщин, – 21,9 %. В 4,9 % случаев беременности закончились самопроизвольным выкидышем. В 9,8 и 4,9 % случаев выявлена неразвивающаяся и внематочная беременность соответственно. Наши результаты подтверждаются данными метаанализов, установивших частоту наступления беременности 58,6–62,5 % [20, 21]. Кроме того, частота наступления беременности в нашем исследовании может сравниться с показателями фертильности от 40 до 61 % после абдоминальной миомэктомии [22].

Частота неудачных исходов беременности (самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся и внематочная беременность – 19,6 %) в нашем исследовании была сопоставима с показателями в ряде других исследований или была значительно ниже. В 2018 г. были опубликованы результаты систематического обзора, включившего 17 исследований (989 пациенток). Частота выкидышей составила 25–64 % [20]. J. Donnez и M.M. Dolmans считают, что кумулятивный риск выкидыша после ЭМА составляет около 35 %, что в 3 раза выше, чем в общей популяции. Тем не менее возраст женщины и наличие миомы матки могут самостоятельно влиять на риск выкидышей и не зависят от ЭМА. Беременность с хромосомными нарушениями эмбриона у женщин старшего возраста, наличие субмукозных миоматозных узлов повышают риск выкидышей [23].

Более чем у трети (21,0–36,6 %) пациенток беременность наступила в 1-й год после ЭМА, у 16 (26,9 %) – в течение 2-го года, у 13 (21,9 %) и 8 (14,6 %) – в течение 3-го и 4-го года после операции соответственно. У 49 (85,4 %) женщин беременность наступила самопроизвольно, у 9 (14,6 %) – с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

Рост и реваскуляризация миоматозных узлов во время беременности отмечены только у 2 (4,8 %) пациенток, однако нарушения питания в узле не было выявлено ни в одном случае. Е. Ю. Антропова и М.И. Мазитова изучили особенности течения беременности у пациенток с миомой матки, не получавших лечения, и после ЭМА. После ЭМА увеличение размеров миоматозных узлов во время беременности было менее выражено, реже отмечались случаи угрозы прерывания беременности [24].

При оценке течения беременности у 34 пациенток исследуемой группы, беременность которых закончилась родами, частота токсикоза беременных составила 29,2 % случаев, частота артериальной гипертензии и преэклампсии – 12,5 %, угроза самопроизвольного выкидыша имела место у 16,6 %, угроза преждевременных родов и низкая плацентация – у 4,2 % беременных. У 33,3 % пациенток беременность протекала без особенностей. Плацентарные аномалии отмечались в нашем исследовании несколько чаще (4,2 %), чем в популяции (0,1–3,0 %) [25], однако реже, чем в других исследованиях (6,3 %), проведенных после ЭМА [26]. Частота других осложнений течения беременности после ЭМА в нашем исследовании сопоставима с таковой в общей популяции.

Своевременные роды произошли у 95,8 % женщин. У 1 (4,2 %) пациентки отмечены преждевременные роды на 36-й неделе беременности. Анализ течения родов показал, что у 12,5 % пациенток роды осложнились слабостью родовой деятельности, у 8,4 % наблюдалась гипоксия плода. По данным H. Ghanaati и соавт., общая частота преждевременных родов составила 12,8 %, а общая частота низкой массы тела плода при рождении – 10 %. Учитывая результаты исследования, очевидно, что безопасная беременность после ЭМА возможна и приведет к здоровым и нормальным родам. Кроме того, объединенные показатели акушерских осложнений, невынашивания беременности, преждевременных родов и низкой массы тела плода в основном аналогичны показателям в общей популяции [27].

В 70,8 % случаев роды произошли через естественные родовые пути, в 29,2 % – путем кесарева сечения. Ни в одном из случаев показанием к оперативному родоразрешению не была ЭМА в анамнезе. У 3 (42,8 %) из 7 пациенток показанием к кесаревому сечению явилась слабость родовой деятельности, у 2 (28,6 %) – внутриутробная гипоксия плода. У 2 (28,6 %) пациенток оперативное родоразрешение проведено в плановом порядке по совокупности относительных противопоказаний. Несмотря на относительно высокую частоту проведения кесарева сечения в нашем исследовании (29,2 %), последняя не отличалась от общепопуляционных показателей и была значительно ниже, чем частота оперативных родоразрешений (40,0–67,5 %), зафиксированная в различных ретроспективных исследованиях [28]. Это могло быть отчасти обусловлено наличием у пациенток рубца на матке, а также тем, что многие гинекологи считают ЭМА подобной миомэктомии, являющейся фактором риска вагинальных родов, и, таким образом, заранее планируют кесарево сечение [29].

По результатам нашего исследования масса тела новорожденных у 91,7 % родильниц варьировала от 2501 до 3500 г, у 8,3 % – от 1501 до 2500 г, что сопоставимо с результатами, представленными в литературе. Так, имеются данные, указывающие на то, что у 47 (85,45 %) пациенток после проведения ЭМА масса тела новорожденного не превышала 3500 г, а у 27 (49,1 %) – 3000 г, и ни в одном случае срочных родов (96,4 %) не была диагностирована гипотрофия плода [30].

У большинства (97,6 %) пациенток послеродовый период протекал без осложнений. У 1 (4,2 %) родильницы отмечена субинволюция матки, у другой после родов через естественные родовые пути выявлены остатки плацентарной ткани, потребовавшие вакуумной аспирации полости матки. Частота осложнений послеродового периода в нашем исследовании не отличается от таковых показателей в общей популяции [25, 30].

Выводы

Эмболизация маточных артерий давно заняла свою нишу в лечении пациенток с миомой матки. Однако возможность ее проведения у женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить фертильность, до сих пор остается дискутабельной. Многие авторы считают, что ЭМА оказывает негативное влияние на фертильность, обусловленное снижением овариального резерва, негативным эффектом на эндо- и миометрий, и предлагают ограничить ее использование и применять только в качестве второй линии терапии у молодых женщин [31, 32]. Другие исследователи не выявили отклонений в фертильности у этой группы пациенток [33, 34].

В нашем исследовании показатели фертильности у женщин с миомой матки, перенесших ЭМА, свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния на репродуктивную функцию пациенток, а течение беременности и родов достоверно не отличается от таковых показателей в общей популяции. Таким образом, применение ЭМА для лечения миомы матки у пациенток репродуктивного возраста, планирующих беременность, представляет собой высокоэффективную альтернативу хирургическим и медикаментозным методам лечения.

About the authors

Yu. E. Dobrokhotova

N. I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia

Email: doc.antoshechkina@mail.ru

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine

Russian Federation, 1 Ostrovityanova St., Moscow 117997

I. Yu. Ilyina

N. I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia

Email: doc.antoshechkina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8155-8775

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine

Russian Federation, 1 Ostrovityanova St., Moscow 117997

Darya S. Antoshechkina

N. I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia

Author for correspondence.
Email: doc.antoshechkina@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-5887-7603

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine

Russian Federation, 1 Ostrovityanova St., Moscow 117997

R. G. Khovalkin

City Clinical Hospital No. 29 named after N.E. Bauman, Moscow Healthcare Department

Email: doc.antoshechkina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7826-4768
Russian Federation, 2 Gospitalnaya Ploshchad, Moscow 105094

References

Supplementary files