Риски и лечение рецидивов интраэпителиальных повреждений шейки матки

Введение. стабильно высокая заболеваемость раком шейки матки в России и высокая частота первичных случаев, выявленных на поздних стадиях болезни, делают тему улучшения путей вторичной профилактики данного заболевания актуальной проблемой.

Цель исследования – современная оценка факторов риска развития рецидива цервикальной интраэпителиальной неоплазии CIN2+ (HSIL) после конизации шейки матки.

Материалы и методы. В соответствии со статусом вируса папилломы человека (ВПч), иммуногистохимическими маркерами и хирургическим краем первичной резекции проведен анализ диагностики и лечения 62 пациенток с рецидивом HSIL. Все больные с диагностированным рецидивом HSIL проходили лечение в гбуз НСО «НОКОд», фгбу «НмиЦ им. акад. е. Н. мешалкина», ООО «здоровье», ООО «ависмед», Нии онкологии фгбНу «томский национальный исследовательский медицинский центр РаН», фНКЦ фмба России за период 2017–2021 гг. Нами были пересмотрены первичные удаленные препараты на предмет тяжести поражений и оценки края резекции матки, выполнены иммуногистохимические исследования, оценен ВПЧ-статус при рецидиве. По результатам выполненного анализа в среднем время возникновения цитологически подтвержденного рецидива HSIL составило 16,0 ± 5,6 мес. Все пациентки имели ВПЧ-положительный статус. При пересмотре первичных гистологических материалов в 18 случаях имелся положительный край резекции или вовлечение цервикальных крипт в срезе. При выполнении иммуногистохимического исследования 57 образцов имели положительную окраску белка р16, и в 46 образцах показатель Ki-67 был >30 %, что определяло их статус высокого риска рецидива. лечение больных с рецидивами HSIL начиналось с повторной реэксцизии в пределах здоровых тканей шейки матки с последующей интравагинальной терапией препаратом Цервикон-дим 100 мг дважды в день (3 мес). Контрольные обследования за среднее время наблюдения 18,0 ± 6,2 мес не показали наличия ВПЧ-инфекции и возврата SIL.

Выводы. Наличие вовлеченных цервикальных крипт по краю первичной резекции, недооценка тяжести и глубины повреждений при первичной операции, а также персистенция ВПЧ-инфекции являются основными факторами риска развития рецидива дисплазии или карциномы in situ шейки матки. Комбинированное лечение рецидивов дисплазии эпителия шейки матки в виде дополнительной ножевой эксцизии с последующим курсом препарата Цервикон-дим является полноценным и эффективным лечением.

1. Ge Y., Liu Y., Cheng Y., Liu Y. Predictors of recurrence in patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia after cervical conization. Medicine (Baltimore) 2021;100(27):e26359. DOI: 10.1097/MD.0000000000026359

2. Состояние онкологической помощи населению России в 2021 г. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М., 2022.

3. Prendiville W., Cullimore J., Norman S. et al. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ). A new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynaecol 1989;96(9):1054–60.

4. Kocken M., Helmerhorst T.J., Berkhof J. et al. Risk of recurrent high-grade cervical intraepithelial neoplasia after successful treatment: a long-term multi-cohort study. Lancet Oncol 2011;12(5):441–50.

5. Sand F.L., Frederiksen K., Munk C. et al. Long-term risk of cervical cancer following conization of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 – a Danish nationwide cohort study. Int J Cancer 2018;142(9):1759–66.

6. Clarke M.A., Unger E.R., Zuna R. et al. A systematic review of tests for postcolposcopy and posttreatment surveillance. J Low Genit Tract Dis 2020;24(2):148–56.

7. Kocken M., Uijterwaal M., de Vries A. et al. High-risk human papillomavirus testing versus cytology in predicting post-treatment disease in women treated for high-grade cervical disease: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol 2012;125(2):500–7.

8. Fernández-Montolí M.E., Tous S., Medina G. et al. Long-term predictors of residual or recurrent cervical intraepithelial neoplasia 2–3 after treatment with a large loop excision of the transformation zone: a retrospective study. BJOG 2020;127(3):377–87.

9. Короленкова Л.И. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии и ранние формы рака шейки матки: клинико-морфологическая концепция цервикального канцерогенеза. М., 2017. 300 с.

10. Sand F.L., Frederiksen K., Kjaer S.K. et al. Risk of recurrent disease following conization of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 according to post-conization HPV status and surgical margins. Gynecol Oncol 2022;165:472–7.

11. Perkins R.B., Guido R.S., Castle P.E. et al. 2019 ASCCP risk-based management consensus guidelines for abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Low Genit Tract Dis 2020;24(2):102–31.

12. Arbyn M., Redman C.W.E., Verdoodt F. et al. Incomplete excision of cervical precancer as a predictor of treatment failure: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 217;18(12):1665–79.

13. Desravines N., Miele K., Carlson R. et al. Topical therapies for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2–3: A narrative review. Gynecol Oncol Rep 2020;33:100608. DOI: 10.1016/j.gore.2020.100608

14. Ouh Y.T., Cho H.W., Kim S.M. et al. Risk factors for type-specific persistence of high-risk human papillomavirus and residual/ recurrent cervical intraepithelial neoplasia after surgical treatment. Obstet Gynecol Sci 2020;63(5):631–42. DOI: 10.5468/ogs.20049

15. Banerjee S. Attenuation of multi-targeted proliferation-linked signaling by 3,3’-diindolylmethane (DIM): from bench to clinic. Mutat Res 2011;728:47–66.

16. Chang X., Tou J., Hong Ch. et al. 3,3’-Diindolylmethane inhibits angiogenesis and the growth of transplantable human breast carcinoma in athymic mice. Carcinogenesis 2005;26(4):771–8.

17. Maruthanila V.L., Poornima J., Mirunalini S. Attenuation of carcinogenesis and the mechanism underlying by the influence of indole-3-carbinol and its metabolite 3,3’-diindolylmethane: A therapeutic marvel. Adv Pharmacol Sci 2014;2014:832161. DOI: 10.1155/2014/832161

18. Круглова Д.Ю., Цхай В.Б., Савченко А.А. Оценка эффективности использования индол-3-карбинола в комплексной терапии у женщин с ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки. Российский вестник акушера-гинеколога 2011;11(5):63–6.

19. Киселев В.И. Суппозитории вагинальные на основе 3,3’-дииндолилметана (метиндола). Патент № RU2318510C1. Доступно по: https://patents.google.com/patent/RU2318510C1/ru.

20. Бебнева Т.Н., Мальцева Л.И. Новые возможности консервативного ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки. Фарматека 2020;(6):44–9.