Современная картина реконструктивной хирургии при раке молочной железы

В России рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующую позицию в структуре онкологической патологии среди женского населения с уровнем заболеваемости 20,9 %, в 2013 г. было выявлено 60 717 новых случаев, из которых 15 % составили женщины
моложе 40 лет. При рассмотрении истории развития хирургии на молочной железе от операции по W.S. Halsted до модифицированной техники по J.L. Madden и определения сторожевых лимфузлов мы можем наблюдать повышение качества жизни пациенток относительно снижения частоты проявления лимфедем. Однако у пациенток, перенесших ту или иную мастэктомию, наблюдаются снижение самооценки, изменения в профессиональной сфере, появление раздражительности и чувства страха. Таким образом, уменьшение частоты появления лимфедемы и выраженной постоперационной травматизации не единственные составляющие качества жизни у пациенток с РМЖ. По данным исследований E. Frank и соавт. (1978), G.P. Maguire и соавт. (1978) и F. Meerwein (1981), удаление самой молочной железы ведет к утрате женственности, потере привлекательности и сексуальности, что также было подтверждено и опубликовано L. Aerts и соавт. (2014). В связи с этим классическая радикальная мастэктомия начала уступать место органосохранному лечению. Принимая во внимание, что психотерапия и наружное протезирование не устраняют вышеуказанные проблемы, а также учитывая, что всегда есть женщины с установленным РМЖ, которым противопоказано органосохранное лечение, все больший интерес вызывают реконструктивно-пластические операции молочной железы. Реконструкция молочной железы подразумевает восстановление как формы, так и контуров органа, максимально приближенных к дооперационному уровню. Однако с учетом онкологической настороженности к реконструктивным операциям молочной железы предъявляются не только эстетические требования. Следующим шагом повышения качества жизни пациенток, страдающих РМЖ, стало появление и развитие сберегающих мастэктомий, первой ступенью данных операций явились кожесберегающие радикальные мастэктомии, впервые описанные и выполненные в 1991 г. B.A. Toth и P. Lappert. В 1997 г. G.W. Carlson была предложена классификация разрезов для выполнения кожесохранной мастэктомии, успешно применяемой до настоящего времени. По данным исследования R.M. Simmons и соавт. (1999), выполнение кожесберегающей мастэктомии не приводит к увеличению частоты появления местных рецидивов. Типы кожных разрезов, предложенные G.W. Carlson в 1997 г. и апробированные R.M. Simmons в 1999 г., с одной стороны, подразумевают сохранение инфрамаммарной складки и значительной части кожного лоскута, с другой – удаление сосково-ареолярного комплекса (САК), что, в свою очередь, снижает окончательный эстетический результат. В. Gerber и соавт. были первыми, кто описал сохранение САК при РМЖ. Что касается частоты местных рецидивов после САК-сберегающих мастэктомий, то подавляющее большинство исследований, проведенных в течение последних 10–15 лет, указывают на то, что вовлечение САК составляет не более 25 %. В свою очередь, A.M. Munhoz предложил классификацию разрезов при САК-сберегающих мастэктомиях. Несмотря на все преимущества САК-сберегающих мастэктомий, результат не всегда является предсказуемым. Основные проблемы связаны с увеличением количества послеоперационных осложнения, таких как проблемы заживления раны или ишемический некроз. Перемещение собственных лоскутов пациентки не всегда предполагает проведение кожесберегающей или САК-сберегающей мастэктомии, так как имеется возможность сохранения кожи на самом перемещаемом лоскуте. Однако исключение симптома «заплатки» при проведении подкожной или кожесберегающей радикальной мастэктомии значительно улучшает эстетический результат выполняемой операции. Учитывая, что типы разрезов, предложенные G.W. Carlson и А.М. Munhoz, зависят от локализации опухоли, актуальной является проблема «видимости» проведенной операции: видимые послеоперационные рубцы, разница в текстуре кожи или восстановленный САК, – все это приводит к меньшей степени удовлетворенности женщин. Таким образом, добившись высоких результатов в восстановлении контуров, формы, объема и симметричности молочной железы, единственным элементом, выдающим проведенную операцию по поводу РМЖ, остается видимый послеоперационный рубец.

1. International Agency for Research on Cancer GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. Lyon: IARC, 2012.

2. American Cancer Society. Cancer facts and figures. Atlanta, 2014.

3. Malvezzi M., Bertuccio P., Levi F. et al. European cancer mortality predictions for the year 2014. Ann Oncol 2014;25(8):1650–6.

4. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2015. [Malignant neoplasms in Russia in 2013 (morbidity and mortality). Ed. by А.D. Kaprin, V.V. Starinsky, G.V. Petrova. Мoscow, 2015. (In Russ.)].

5. Семиглазов В.Ф. Лечение рака молочной железы. СПб., 1993. С. 39. [Semiglazov V.F. Treatment of the mammary gland cancer. Saint-Petersburg, 1993. P. 39. (In Russ.)].

6. Практическая маммология. Под ред. М.И. Давыдова, В.П. Летягина. М.: Практическая медицина, 2007. [Practical mammology. Ed. by М.I. Davydov, V.P. Letyagin. Мoscow: Prakticheskaya meditsina, 2007. (In Russ.)].

7. Krag D.N., Weaver D.L., Alex J.C., Fairbank J.T. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993;2(6):335–40.

8. Latalski M., Kulik T.B., Skórzyńska H., Zołnierczuk-Kieliszek D. Social consequences of breast cancer in women suffering from the disease. Wiad Lek 2001;54(7–8): 391–8.

9. Aerts L., Christiaens M.R., Enzlin P. еt al. Sexual functioning in women after mastectomy versus breast conserving therapy for early-stage breast cancer: a prospective controlled study. Breast 2014;23(5):629–36.

10. Шушпанова О.В. Психические расстройства у больных раком молочной железы. Журнал неврологии и психиатрии 2011;(3):87–91. [Shushpanova О.V. Mental impairments at patients with ammary gland cancer. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii = Journal of Neurology and Psychiatry 2011;(3):87–91. (In Russ.)].

11. Mascaro A., Farina M., Gigli R. et al. Recent advances in the surgical care of breast. World J Surg Oncol 2010;8:5.

12. Fisher B., Anderson S., Bryant J. et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347(16): 1233–41.

13. Fentiman I.S. Long-term follow-up of the first breast conservation trial: Guy’ wide excision study. Breast 2000;9(1):5–8.

14. Urban C., Anselmi K.F., Kuroda F., Schwartz J.C. Oncoplasty as the standard of care in breast cancer surgery. Eur Оncol Нaematol 2014;1(10):43–7.

15. Блохин С.Н., Портной С.М., Лактионов К.П. Первичная реконструкция молочной железы при раке. Материалы 7-го Российского онкологического конгресса. М., 2003. С. 94–6. [Blokhin S.N., Portnoy S.М., Laktionov K.P. Initial reconstrcution of the mammary gland at cancer. Маterials of the 7th Russian Oncologic Congress. Мoscow, 2003. Pp. 94–6. (In Russ.)].

16. Исмагилов А.Х., Хасанов Р.Ш., Гимранов А.М. и др. Роль реконструктивно-пластических операций в хирургическом лечении больных раком молочной железы. Материалы IX Международного конгресса. Казань, 2009. С. 86–7. [Ismagilov А.Kh., Khasanov R.S., Gimranov А.М. et al. Role of reconstructive & plastic operations in the surgical treatment of patients with cancer of mammary gland. Маterials of the IX International Congress. Kazan, 2009. Pp. 86–7. (In Russ.)].

17. Salgarello M., Visconti G., Barone-Adesi L. Оne-stage immediate breast reconstruction with implants in conservative mastectomies breast reconstruction. In: Breast reconstruction, current techniques. Salgarello M. (ed.). Rijeka, Croatia: In-Tech, 2012. Рр. 49–82.

18. Zurrida S., Bassi F., Arnone P. The changing face ofmastectomy (from mutilation to aid to breast reconstruction). Int J Surg Oncol 2011;2011:980158.

19. Freeman B.S. Subcutaneous mastectomy for benign breast lesions with immediate or delayed prosthetic replacement. Plast Reconstr Surg 1962;30:670–82.

20. Snyderman R.K., Guthrie R.H. Reconstruction of the female breast following radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 1971;47(6):565–7.

21. Toth B.A., Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning. Plast Reconstr Surg 1991; 87(6):1048–53.

22. Carlson G.W., Bostwick J. 3rd, Styblo T.M. et al. Skin-sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations. Ann Surg 1997;225(5):570–5.

23. Carlson G.W. Technical advances in skin sparingmastectomy. Int J Surg Oncol 2011;2011:396901.

24. Kinoshita S., Kyoda S., Hirano A. et al. Clinical comparison of four types of skin incisions for skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. Surg Today 2014;44(8):1470–5.

25. Farahat A.M., Hashim T., Soliman H.O. et al. Skin sparing mastectomy: Technique and suggested methods of reconstruction. J Egypti Natl Cancer Inst 2014;26(3):153–9.

26. Tokin С., Weiss A., Wang-Rodriguez J. Oncologic safety of skin-sparing and nipplesparingmastectomy: a discussion and review of the literature. Int J Surg Oncol 2012;2012:921821.

27. Blondeel P.N., Hijjawi J., Depypere H. et al. Shaping the breast inaesthetic and reconstructive breast surgery: an easy threestep principle. Plast Reconstr Surg 2009;123(2):455–62.

28. Simmons R.M., Fish S.K., Gayle L. et al. Local and distant recurrence rates in skinsparing mastectomies compared with nonskin- sparing mastectomies. Ann Surg Oncol 1999;6(7):676–81.

29. Gerber B., Krause A., Reimer T. et al. Skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure. Ann Surg 2003;238(1)120–7.

30. Simmons R.M., Brennan M, Christos P. et al. Analysis of nipple/areolar involvement with mastectomy: can the areola be preserved? Ann Surg Oncol 2002;9:165–8.

31. Laronga C., Kemp B., Johnston D. et al. The incidence of occult nipple–areola complex involvement in breastcancer patients receiving a skin-sparing mastectomy. Ann Surg Oncol 1999;6:609–13.

32. Cense H.A., Rutgers E.J., Lopes Cardozo M. et al. Nipple-sparing mastectomy in breast cancer: a viable option? Eur J Surg Oncol 2001;27:521–6.

33. Paepke S., Schmid R., Fleckner S. et al. Subcutaneous mastectomy with conservation of the nipple-areola skin: broadening the indications. Ann Surg 2009;250(2):288–92.

34. Rusby J.E., Brachtel E.F., Othus M. et al. Development and validation of a model predictive of occult nipple involvement in women undergoing mastectomy. Br J Surg 2008;95:1356–61.

35. Sikand K., Lee A.H., Pinder S.E. et al. Sections of the nipple and quadrants in mastectomy specimens for carcinoma are of limited value. J Clin Pathol 2005;58:543–5.

36. Petit J.Y., Veronesi U., Orecchia R. et al. Nipple-sparing mastectomy in association with intra operative radiotherapy (ELIOT): A new type of mastectomy for breast cancer treatment. Breast Cancer Res Treat 2006;96:47–51.

37. Voltura A.M., Tsangaris T.N., Rosson G.D. Nipple sparing mastectomy: critical assessment of 51 procedures and implicationsfor selection criteria. Ann Surg Oncol 2008;15(12): 3396–401.

38. Wang J., Xiao X., Wang J. et al. Predictors of nipple-areolar complex involvement by breast carcinoma: histopathologic analysis of 787 consecutive therapeutic mastectomy specimens. Ann Surg Oncol 2012;19: 1174–80.

39. Munhoz A.M., Montag E., Roberto J.F., Gemperli R. Immediate nipple-areola-sparing mastectomy reconstruction. World J Clin Oncol 2014;5(3):478–94.

40. Endara M., Chen D., Verma K. et al. Breast reconstruction following nipple-sparing mastectomy: a systematic review of the literature with pooled analysis. Plast Reconstr Surg 2013;132:1043–54.

41. Stolier A.J., Sullivan S.K., Dellacroce F.J. Technical considerations in nipple-sparing mastectomy: 82 consecutive cases without necrosis. Ann Surg Oncol 2008;15:1341–7.

42. Colwell A.S., Gadd M., Smith B.L., Austen W.G. An inferolateral approach to nipple-sparing mastectomy: optimizing mastectomy and reconstruction. Ann Plast Surg 2010;65:140–3.

43. Chung A.P., Sacchini V. Nipple-sparing mastectomy: where are we now? Surg Oncol 2008;17:261–6.

44. Garcia-Etienne C.A., Cody Iii H.S., Disa J.J. et al. Nipple-sparing mastectomy: initial experience at the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center and a comprehensive review of literature. Breast J 2009;15:440–9.

45. Wijayanayagam A., Kumar A.S., Foster R.D., Esserman L.J. Optimizing the total skinsparing mastectomy. Arch Surg 2008;143: 38–45.

46. Sahin I., Isik S., Alhan D. et al. Onestaged silicone implant breast reconstruction following bilateral nipple-sparing prophylactic mastectomy in patients at high-risk for reast cancer. Aesthetic Plast Surg 2013;37: 303–11.

47. Rivolin A., Kubatzki F., Marocco F. et al. Nipple-areola complex sparing mastectomy with periareolar pexy for breast cancer patients with moderately ptotic breasts. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012;65:296–303.

48. Regolo L., Ballardini B., Gallarotti E. et al. Nipple sparing mastectomy: an innovative skin incision for an alternative approach. Breast 2008;17:8–11.

49. Blechman K.M., Karp N.S., Levovitz C. et al. The lateral inframammary fold incision for nipple-sparing mastectomy: outcomes from over 50 immediate implant-based breast reconstructions. Breast J 2013;19:31–40.

50. Munhoz A.M., Aldrighi C.M., Montag E. et al. Clinical outcomes following nippleareola- sparing mastectomy with immediate implant-based breast reconstruction: a 12-year experience with an analysis of patient and breast-related factors for complications. Breast Cancer Res Treat 2013;140:545–55.

51. Nava M.B., Cortinovis U., Ottolenghi J. et al. Skin-reducing mastectomy. Plast Reconstr Surg 2006;118:603–10.

52. Petit J.Y., Veronesi U., Orecchia R. et al. Nipple sparing mastectomy with nipple areola intraoperative radiotherapy: one thousand and one cases of a five years experience at the European institute of oncology of Milan (EIO). Breast Cancer Res Treat 2009;117: 333–8.

53. Spear S.L., Willey S.C., Feldman E.D. et al. Nipplesparing mastectomy for prophylactic and therapeutic indications. Plast Reconstr Surg 2011;128:1005–14.

54. Komorowski A.L., Zanini V., Regolo L. et al. Necrotic complications after nippleand areola-sparing mastectomy. World J Surg 2006;30:1410–3.

55. Wang F., Peled A.W., Garwood E. Total skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: an evolution of technique and assessment of outcomes. Ann Surg Oncol 2014;10(21):3223–30.

56. Bayat A., McGrouther D.A., Ferguson M.W. Skin scarring. BMJ 2003;7380(326):88–92.

57. Dixon J.M. Breast surgery. Philadelphia: Elsevier, 2009. Р. 312.

58. Kraissl C.J. The selection of appropriate lines for elective surgical incisions. Plast Reconstr Surg 1951;8: 1–28.

59. Lowery J.C., Wilkins E.G., Kuzon W.M., Davis J.A. Evaluations of aesthetic results in breast reconstruction: an analysis of reliability. Ann Plast Surg 1996;6(36): 601–6.