Preview

Опухоли женской репродуктивной системы

Расширенный поиск
Том 11, № 1 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1994-4098-2015-11-1

МАММОЛОГИЯ. АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА

8-11 547
Аннотация

Рак молочной железы (РМЖ) в структуре заболеваемости женского населения России занимает первое место, почти четверть больных находится в репродуктивном возрасте. В 2009 г. среди всех женщин моложе 45 лет, у которых впервые диагностировано злокачественное новообразование, РМЖ выявлен в 23 % случаев. Полихимиотерапия обладает гонадотоксичным эффектом, степень повреждения функции яичников может варьировать от транзиторной аменореи до развития преждевременной менопаузы. В статье оценивается состояние репродуктивной функции женщин, больных РМЖ: возможность наступления беременности во время и после химиотерапии, на фоне гормонотерапии, безопасные интервалы наступления беременности. Представлены результаты исследований, в которых изучали беременность и роды у пациенток, больных РМЖ. Оперативное лечение РМЖ I и II стадий может быть выполнено в любом триместре беременности. Предпочтительнее выполнение модифицированной радикальной мастэктомии. Рекомендовано отказаться от выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств, поскольку у беременных следует отложить лучевую терапию до окончания беременности. При наличии показаний полихимиотерапия может быть проведена начиная со II триместра беременности. Последний курс химиотерапии должен быть завершен не позднее чем за 4 нед до родоразрешения. Химиотерапия противопоказана в I триместре беременности, так как тератогенный эффект противоопухолевых препаратов очень высок именно в этот период. Гормонотерапия сегодня не рекомендована для лечения РМЖ у беременных. Тамоксифен обладает высокой тератогенной активностью и в 20 % случаев приводит к порокам развития лицевого черепа и мочеполовой системы. Приводятся результаты наблюдений детей пациенток, получавших химиотерапию в период беременности. Применение методов вспомогательной репродукции позволяет сохранять генетический материал у больных РМЖ. Неоднозначным остается вопрос проведения стимуляции суперовуляции у больных с гормонально-зависимым РМЖ, которая может привести к потенциальному риску рецидива заболевания.

12-17 387
Аннотация

Несмотря на значительный прогресс в исследовании рака молочной железы (РМЖ) с учетом разделения на молекулярные подтипы, механизмы образования метастазов у больных РМЖ остаются до конца не изученными, особенно при наличии благоприятного прогноза. Изучение новых информативных диагностических и прогностических маркеров по-новому представляет современные проблемы патологии РМЖ.

Работа посвящена изучению уровня экспрессии остеопротегерина (OPG) в клетках опухоли у больных РМЖ. В исследование были включены 83 пациентки с местно-распространенным РМЖ (T2–4N0–3M0), получавшие лечение с 2003 по 2010 г. Критериями включения являлись: гистологически подтвержденный диагноз инвазивного РМЖ, возраст старше 18 лет, ECOG 0 или 1. В целях изучения уровня OPG проводилось иммуногистохимическое исследование по стандартному протоколу на срезах биопсийного материала. Антитело к OPG использовалось фирмы GeneTex, было кроличьим поликлональным, разведение 1:1000, инкубация 30 мин; система визуализации – Real EnVision, anti-rabbit (фирма DAKO, Дания). Оценка иммуногистохимического окрашивания осу- ществлялась путем подсчета числа позитивных клеток относительно общего числа опухолевых клеток. Экспрессия более чем 50 % клеток расценивалась как высокая, менее 50 % – низкая. Среднее значение уровня экспрессии OPG составило 49 %, медиана – 50 %. Минимальное значение – 0 %, максимальное – 90 %. По уровню экспрессии больные были разделены на 2 группы: 1-я – с высокой экспрессией OPG (high) (больше медианы), 2-я – c низкой экспрессией OPG (low) (меньше медианы). В группу OPG (high) вошли 47 пациенток, в группу OPG (low) – 36. При анализе клинико-патологических характеристик больных РМЖ с учетом экспрессии OPG не было отмечено каких-либо достоверных различий в отношении наличия или отсутствия пораженных регионарных лимфатических узлов, категории T и индекса Ki-67. В группе с положительными эстроген-прогестероновыми рецепторами высокие значения OPG встречались достоверно чаще, чем в группе с отрицательными рецепторами (p < 0,05). Анализируя продолжительность времени до прогрессирования и общей выживаемости, установлено, что имеет место различие в выживаемости и времени до прогрессирования (возникновения метастазов) у пациентов с низким уровнем OPG по сравнению с аналогичными показателями у больных с высоким OPG.

МАММОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА

18-26 494
Аннотация

Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн новых случаев рака молочной железы. Выбор адекватной тактики лечения больных зависит от своевременного установления диагноза и правильной оценки распространенности опухолевого процесса.

Алгоритм обследования пациенток включает клиническое обследование, рентгеновскую маммографию и ультразвуковое исследование молочных желез. Однако этого бывает недостаточно для полноценной интерпретации состояния больной в случае непальпируемых образований молочных желез, неоднозначности трактовки визуализации при структурных перестройках, повышенной плотности ткани молочных желез и т. д.

В связи с этим внедрение новых технологий и их оценка с практических позиций – логичное и развивающееся направление ранней диагностики патологии молочных желез.

Одним из методов, которые позволяют повысить информативность ультразвукового исследования молочных желез, является эластография. Она позволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных изменений не только в ткани молочной железы, но и в зонах регионарного лимфооттока.

Перспективным направлением современной диагностической маммологии является маммографический цифровой томосинтез. Однако, невзирая на первые и весьма оптимистичные данные, эта методика еще далека от стандарта.

Комплексная диагностика патологии молочных желез, помимо клинических  данных и результатов визуализации,  базируется на информации, получаемой при биопсиях. На современном этапе оптимальным способом верификации считается core-биопсия, при которой получаемый материал подвергается иммуногистохимическому исследованию.

Таким образом, спектр диагностических возможностей постоянно расширяется. Входящие в повседневную практику высокоинформативные методики уже сейчас позволяют клиницистам добиваться оптимальных результатов в излечении еще большего количества пациентов.

27-34 540
Аннотация

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее часто встречающимся онкологическим заболеванием у женщин и основной причиной женской онкологической смертности в России и в большинстве стран мира. Наряду с наиболее распространенной формой РМЖ – протоковым раком – выделяют целый ряд гистологических форм, отличающихся особенностями внутреннего строения, которые приводят к разнообразию проявлений при клинико-инструментальном обследовании.

Эти гистологические формы РМЖ выделены в группу особых видов, включающую в том числе медуллярный рак. В понятие «медуллярный рак» входят типичный медуллярный РМЖ, атипичный медуллярный РМЖ и инвазивный протоковый РМЖ с признаками медуллярного строения.

Опираясь на данные современной литературы, авторы обсуждают основные эпидемиологические, морфологические и клинико- диагностические особенности медуллярного РМЖ. Особенное внимание уделяется патоморфологической картине, формирующей характерные диагностические признаки медуллярного рака, выявляемые при рентгеновской маммографии и ультразвуковом исследовании молочной железы – основных методиках распознавания РМЖ и других заболеваний молочной железы.

В 2003–2013 гг. диагностировано 19 наблюдений медуллярного РМЖ у женщин в возрасте 18–56 лет, при этом 18 из них зафиксированы у пациенток в возрасте 34–56 лет. Авторы подробно описывают особенности клинической, рентгенологической и ультразвуковой картины медуллярного РМЖ. Внимание уделяется ключевым рентгенологическим и ультразвуковым признакам, таким как особенности контура образования и его внутренней структуры, а также результаты энергетического доплеровского картирования. Отдельно описана эластографическая картина медуллярного РМЖ, нашедшая отражение лишь в небольшом количестве научных работ.

Типичный медуллярный РМЖ, атипичный медуллярный РМЖ и протоковый РМЖ с признаками медуллярного строения имеют разный прогноз, что создает необходимость в поиске достоверных отличительных признаков. Особенное значение придается выявлению участков нечеткого контура. Авторами установлено, что наличие участков нечеткого контура статистически не значимо для дифференциальной диагностики типичной формы медуллярного РМЖ от атипичной формы и инвазивного протокового РМЖ с признаками медуллярного строения.

Авторы приходят к выводу, что особенности строения и диагностической картины медуллярного РМЖ делают невозможной достоверную дифференциальную диагностику этой формы рака с доброкачественной узловой патологией молочной железы как с помощью рентгеновской маммографии, так и при применении ультразвукового исследования молочной железы. Отсутствие статистически значимых отличий в результатах рентгеносонографического исследования молочной железы при различных гистологических формах медуллярного РМЖ не позволяет использовать их для дифференциальной диагностики. Тем не менее внедрение комплексного рентгеносонографического исследования молочной железы с использованием современных технологий ультразвуковой диагностики позволяет заподозрить злокачественный характер образования.

35-42 365
Аннотация

В статье по материалам работ отечественных и зарубежных авторов, а также собственных наблюдений представлены результаты ультразвукового и маммографического исследований при наличии объемной патологии в проекции грудной железы у мужчин в процессе дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными образованиями при сходной клинической картине. Методологически проведен анализ характерных и редко встречающихся признаков доброкачественного процесса и злокачественного перерождения при объемной патологии в проекции грудной железы у мужчин. Для сравнения рентгенологических и ультразвуковых характеристик объемных образований в проекции грудных желез у пациентов парами рассматривались сходные визуальные эффекты в процессе формирования допункционного клинического диагноза. Критически рассматривались изображения на маммографии, визуализация в В-режиме: правильность формы, локализация, неровность и нечеткость контуров, наличие патологических включений, а также данные при цветовой и спектральной доплерографии и при сканировании в трех- мерном режиме. По результатам визуального исследования представлены объективные показания для пункционной биопсии объемных образований в проекции грудной железы у мужчин. Произведен расчет операционных характеристик различных методов исследования грудной железы и их комбинации. Выявлена закономерность повышения информативности с увеличением количества использованных методов. На катамнестических примерах 317 мужчин проанализирована необходимость комбинированных вариантов обследования грудной железы как единственно достоверной возможности получения клинического диагноза.

61-68 370
Аннотация

В статье дана оценка степени нарушения апоптотической программы у больных преинвазивным и инвазивным раком шейки матки

(РШМ) с помощью определения экспрессии генов каспаз-3, -6, -8 и -9 в мононуклеарах периферической крови (МНПК) и опухолевой ткани на двух уровнях регуляции – мРНК (транскрипционный уровень) и протеолитической активности (посттрансляционный уровень). Обследованы 75 больных с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями (ЦИН) III степени тяжести (средний возраст 32,9 ± 7,4 года), 45 – с IА стадией (31,3 ± 6,0 года), 21 – со II стадией (43,6 ± 13,2 года), 15 – с IIIIV стадиями (46,9 ±

11,1 года) РШМ. Были выделены 2 контрольные группы: в 1-ю вошли 30 практически здоровых доноров без патологии шейки матки и вируса папилломы человека (ВПЧ), во 2-ю – 30 больных преинвазивным и микроинвазивным РШМ. Установлено, что по мере прогрессии РШМ происходит повышение мембранной экспрессии CD95 в МНПК-фракции при ЦИН III степени и ранних стадиях РШМ более чем в 2 раза и наблюдается положительная корреляция количества CD95+-лимфоцитов со стадией РШМ (r = 0,91; R2 = 0,82; p << 0,01). Обнаружено усиление активности каспазы-8 (r = 0,92; R2 = 0,86; p << 0,01), каспазы-6 (r = 0,77; R2 = 0,59; p << 0,01) и подавление активности каспазы-9 (r = –0,60; R2 = 0,36; p < 0,01) в МНПК, указывающие на повышение чувствительности к Fas- индуцированному апоптозу. Напротив, в ткани опухоли, начиная с ЦИН III степени, формируется апоптоз-резистентный фенотип, что определено с помощью экспрессии каспазы-3 (r = –0,72; R2 = 0,52; p < 0,01), каспазы-6 (r = –0,59; R2 = 0,38; p < 0,01) и каспазы-9 (r = –0,67; R2 = 0,45; p < 0,01) по уровню мРНК и протеолитической активности. Показано, что развитие РШМ сопровождается многосторонними нарушениями апоптотических процессов, которые реализуются в подавлении функционирования каспаз и множественной резистентности опухолевых клеток к апоптотическим стимулам. Полученные результаты дают возможность рассматривать гены каспазы как возможные перспективные биомаркеры в комплексной диагностике ЦИН и ранних форм РШМ (в сочетании с морфологическими критериями и другими молекулярными маркерами вирусного происхождения).

 

МАММОЛОГИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

48-52 392
Аннотация

Первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) представляют собой сложную и многогранную проблему клинической онкологии.

В настоящее время по мере накопления наблюдений осуществляются попытки выяснить истинную частоту появления множественных опухолей. Изучение проблемы ПМЗО приобретает все большую актуальность и значимость в онкологии. Только за последние 30 лет во всем мире описано несколько десятков тысяч наблюдений ПМЗО. Сохраняется устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов с данной патологией. Это связано в первую очередь с улучшением диагностики, лечения, с увеличением продолжительности жизни.

Факторами, влияющими на рост заболеваемости ПМЗО, являются увеличение средней продолжительности жизни, возрастание интенсивности канцерогенных воздействий, урбанизация, накопление наследственной отягощенности, улучшение диагностики онкологических заболеваний. Выявление и регистрация этой патологии базируются, во-первых, на обнаружении одновременно существующих опухолей; во-вторых, на диагностировании опухоли и установлении ретроспективно по анамнестическим данным факта первого новообразования; в-третьих, на выявлении последующей опухоли при диспансерном наблюдении, что требует проведения длительного и качественного обследования больных.

ПМЗО чаще всего развиваются у лиц старше 50 лет, причем у мужчин в более пожилом возрасте, чем у женщин. В статье представлен случай двустороннего рака молочной железы у мужчины. Изучены клинико-морфологические и иммуногистохимические характеристики опухоли, методом полимеразной цепной реакции исследованы генетические полиморфизмы, ассоциированные с риском развития рака молочной железы, проведен генетический анализ BRCA1 и BRCA2, определены онкомаркеры крови. Отмечена полная идентичность клинико-морфологической и биологической характеристик опухолей правой и левой молочных желез, что свидетельствует в пользу единой этиологии и патогенеза опухолевого процесса. Каждый случай двустороннего рака молочных желез у мужчин должен быть особенно тщательно изучен и представлен в международной медицинской литературе для анализа патогенеза данного заболевания.

МАММОЛОГИЯ. ЛЕЧЕНИЕ

43-47 393
Аннотация

Рак молочной железы занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин, при этом у 1/4 больных выявляются местно-распространенные формы. Лечение местно-распространенного рака начинается с системной терапии и направлено на достижение операбельного состояния. Выбор современной лечебной стратегии основывается на определении молекулярного подтипа опухоли. К одному из них относится HER-2-позитивный рак, требующий назначения дополнительной таргетной терапии. Данная форма рака относится к прогностически неблагоприятным опухолям, так как является более агрессивной, приводит к быстрому метастазированию и ранней смерти больных. «Золотым стандартом» для проведения системной химиотерапии являются доцетаксел и трастузумаб, также доказана эффективность антрациклиновых препаратов. Однако из-за кардиотоксичности трастузумаба и антрациклинов совместное их назначение ограничено. Химиотерапия не всегда оказывается эффективной, и по рекомендациям российских и зарубежных онкологов следующим этапом лечения является проведение лучевой терапии. Вопрос о радиочувствительности HER-2-позитивных опухолей остается открытым и требует изучения. Включение лучевой терапии в схему лечения местно-распространенного рака в комбинации с таргетной терапией и химиотерапией может дать возможность достижения лучших показателей выживаемости и контроля заболевания. До сих пор нет четко выработанного стандарта по последовательности назначения химиолучевой терапии. С одной стороны, одновременная химиолучевая терапия приводит к достоверно лучшему локорегионарному контролю опухоли и позволяет добиться высокой степени патоморфологического ответа, с другой – может привести к развитию серьезных нежелательных явлений. В стремлении улучшить непосредственные результаты противоопухолевого лечения, в том числе и местного, комбинированием различных методик нельзя не учитывать возрастающую токсичность воздействия, что существенным образом может сказаться на качестве жизни больных. Продолжение экспериментальных и клинических исследований в данном направлении является актуальным, так как позволяет получить новые сведения по лечению местно-распространенного рака молочной железы.

ГИНЕКОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА

53-60 438
Аннотация

Введение. Рак яичников (РЯ) в России занимает седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости и третье – среди гинекологических опухолей, в связи с этим проблема ранней диагностики остается весьма актуальной. Новые технологии, такие как цветовая доплеровская сонография, трехмерная энергетическая доплерография, позволяют повысить возможности ультразвукового исследования в выявлении признаков злокачественности.

Материалы и методы. В работе представлены результаты комплексного ультразвукового обследования 68 больных с морфологически верифицированным РЯ стадий IА–В, IIА–В. Группу контроля составили 100 пациенток с морфологически верифицированными доброкачественными опухолями яичников (серозные цистаденомы, текомы, фибромы). При проведении исследования был применен комплекс следующих ультразвуковых методик: обследование в двух- и трехмерном В-режиме, в режиме цветового доплеровского и энергетического картирования, трехмерной ангиографии, спектральной доплерографии.

Результаты. Максимальные размеры опухоли колебались в пределах от 37 до 300 мм (108 ± 61,2 мм). Следует отметить, что прямой зависимости между размером опухолевого образования и стадией процесса установлено не было. При оценке эхоструктуры все опухоли яичников были разделены на 3 типа строения: кистозный (57,8 % наблюдений), кистозно-солидный (33,3 % наблюдений), солидный (8,9 % наблюдений). Проведенный анализ типов эхоструктуры образований малого таза позволил выделить эхо- графические типы опухолей яичников, ассоциирующиеся в меньшей или большей степени с малигнизацией. Наиболее значимые доплерометрические показатели, характерные для доброкачественных и злокачественных процессов: индекс резистентности в доброкачественных опухолях составил 0,56, при РЯ – 0,32 (р < 0,001); средняя скорость артериального кровотока в доброкачественных опухолях – 7,8 см/с, при РЯ – 20,1 см/с (р < 0,001); средний показатель максимальной венозной скорости в доброкачественных опухолях – 3,2 см/с, при РЯ – 9,3 см/с (р < 0,001).

Заключение. Таким образом, современная сонография способна достаточно эффективно выявлять и дифференцировать локализованные варианты РЯ. При этом основная часть диагноза формируется в режиме цветового и энергетического доплеровского картирования, что необходимо учитывать в рамках первичной диагностики РЯ.

69-75 532
Аннотация

В обзорной статье представлены данные о современных методах скрининга и ранней диагностики первичного рака яичников (РЯ).

Данный вопрос остается актуальным в связи с сохраняющейся тенденцией к росту показателей заболеваемости наряду с незначительным снижением смертности и 5-летней выживаемости, а также в связи с отсутствием четкой формулировки концепции патогенеза. Обсуждаются диагностическое значение опухолевых маркеров, их потенциал, преимущества и недостатки, в связи с которыми становится очевидной необходимость в их комбинации с лучевыми методами визуализации, в частности с трансвагинальной сонографией, как наиболее доступным, безопасным и многократно воспроизводимым методом, позволяющим наиболее точно определить характер процесса, его нозологическую принадлежность, а также провести необходимый динамический мониторинг в течение короткого времени. Более совершенные методы визуализации, такие как компьютерная или магнитно-резонансная томография, оказались слишком дорогими для широкого применения с учетом их ограниченной чувствительности и специфичности. Попытка рассмотреть производительность маркерного скрининга на основе СА-125 в группах, разделенных по патогенетическим и клиническим вариантам развития РЯ, также оказалась малоэффективной. В настоящее время ни один из представленных алгоритмов не может соответствовать критериям экономической эффективности даже в самых развитых странах. Ввиду вышеска- занного рассматриваются возможные варианты повышения их производительности путем разработки надежных мультимаркерных панелей, использования ультразвукового цветового энергетического доплеровского картирования и т. д. Кроме того, обсуждаются целесообразность и перспективы применения соноэластометрии, масс-спектрометрии, IVDMIА-тестов,  OVA dx-теста в рамках скрининговых программ. Приводятся данные последних исследований, посвященных непосредственному сравнению диагностических тестов. Отмечается важная роль генетического консультирования для лиц с высоким риском развития онкологического процесса. В случае выявления мутации генов BRCA1, BRCA2 в некоторых странах рекомендуется широкий спектр профилактических мероприятий: от регулярных «прицельных» профилактических осмотров до проведения профилактических овариоэктомий и мастэктомий. Увеличение выживаемости больных РЯ является главной целью всех научных изысканий.

76-82 395
Аннотация

Рак яичников (РЯ) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей органов репродуктивной системы. Пятилетняя выживаемость остается крайне низкой. Это заболевание трудно поддается верификации вследствие отсутствия патогномоничных симптомов и своевременной диагностики. Ключевым вопросом для увеличения выживаемости при РЯ является поиск новых методов ранней диагностики. Таким образом, разработка новых методов диагностики РЯ – это одна из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Основным подходом в данном вопросе является поиск новых биомаркеров РЯ, которые будут характеризоваться такими понятиями, как чувствительность и специфичность. Имеющиеся в арсенале современной онкологии биомаркеры, в том числе и СА-125, обладают недостаточной специфичностью и имеют невысокую чувствительность. Доказано преимущество использования сочетания нескольких диагностических биомаркеров вместо одного или панелей маркеров. Современные протеомные технологии, такие как двумерный электрофорез, масс-спектрометрические методы, являются значимым инструментом для поиска новых биомаркеров при различных злокачественных заболеваниях, в частности РЯ. Наилучшие результаты достигнуты при использовании технологии SELDI-TOF (surface-enhanced laser desorption/ionization time-of-flight усиленная поверхностью лазерная десорбция/ионизация с регистрацией времени пролета), совмещающей применение хроматографических белковых чипов с масспектрометрической детекцией. Из всех биомаркеров, идентифицированных с использованием масс-спектрометрических методов, наибольшее внимание заслуживает сывороточный амилоид А1, так как доказана его способность оказывать непосредственное влияние на развитие опухоли. Также выявлено повышение его уровня в сотни раз при заболевании по сравнению с другими биомаркерамиандидатами, выявленными при помощи масс-спектрометрии. Проанализированы основные характеристики сывороточного амилоида А1 как одного из перспективных маркеров для комбинированного определения в целях своевременной диагностики РЯ.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1994-4098 (Print)
ISSN 1999-8627 (Online)