Preview

Опухоли женской репродуктивной системы

Расширенный поиск
Том 11, № 2 (2015)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.17650/1994-4098-2017-0-3

МАММОЛОГИЯ. АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА

8-18 255
Аннотация

Злокачественные новообразования молочной железы занимают лидирующее место в структуре онкологических заболеваний женщин в мире. Используемые в настоящее время методы инструментальной диагностики рака молочной железы (РМЖ) и связанные с ними диагностические процедуры не являются совершенными. Общим ограничением инструментальных методов является неоднозначность интерпретации результатов, связанная с многообразием индивидуальных особенностей строения и морфологией молочной железы. Необходимы поиски новых методов диагностики и онкомаркеров, обладающих высокой специфичностью, чувствительностью, низкой стоимостью и позволяющих выявлять ранние стадии развития опухолевого процесса. По нашему мнению, перспективным и актуальным направлением в онкологии представляется поиск биомаркеров РМЖ. Масс-спектрометрические методы используются для обнаружения и идентификации протеомных маркеров в крови, биологических жидкостях, опухолевой ткани, лизатах и секретомах линий опухолевых клеток. Современное использование высокотехнологичных протеомных и масс-
спектрометрических методов исследования ориентировано на анализ биологических жидкостей и крови в целях идентификации новых биомаркеров. Действительно, анализ крови на биомаркеры не требует материала, полученного непосредственно из опухолевой ткани, а значит, не зависит от локализации опухоли, подразумевает раннее выявление первичных опухолей или вторичных очагов, и востребован в современной клинической практике врача-онколога. Представленный обзор посвящен анализу современных методов диагностики и оценки эффективности проводимой терапии РМЖ с использованием протеомных маркеров и самых последних достижений клинической онкопротеомики.

19-24 388
Аннотация

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в исследовании рака молочной железы (РМЖ) с учетом разделения на молекулярные подтипы, механизмы образования метастазов у больных РМЖ остаются до конца не изученными, особенно при наличии благоприятного прогноза. Изучение новых информативных диагностических и прогностических маркеров по-новому представляет современные проблемы патологии РМЖ. Исследование посвящено изучению уровня экспрессии остеопротегерина (OPG) в клетках опухоли у больных РМЖ. В исследование были включены 83 пациентки с местно-распространенным РМЖ (T2–4N0–3M0), получавшие лечение с 2003 по 2010 г. Критерием включения являлся гистологически подтвержденный диагноз инвазивного РМЖ. В целях изучения уровня OPG проводилось иммуногистохимическое исследование, которое выполнялось по стандартному протоколу на срезах биопсийного материала. Среднее значение уровня экспрессии рецептора-активатора нуклеарного фактора каппа-В (RANK) в опухолевых клетках РМЖ составило 18,7 %, медиана – 5 % (минимальное значение – 0 %, максимальное – 90 %). Больные были разделены на 2 группы по уровню экспрессии: 1-я – с высоким уровнем RANK – high (больше медианы), 2-я – c низкой экспрессией RANK – low (меньше медианы). В группу RANK (high) вошли 39 пациенток, в группу RANK (low) – 44. При анализе клинико-патологических характеристик больных РМЖ с учетом экспрессии RANK не было отмечено каких-либо статистически значимых различий в отношении наличия или отсутствия пораженных регионарных лимфатических узлов, категории T и индекса Ki-67. При анализе клинико-патоморфологических и иммуногистохимических характеристик больных РМЖ с учетом уровня экспрессии RANK не было отмечено каких-либо статистически значимых различий в отношении наличия или отсутствия пораженных регионарных лимфатических узлов, возраста, категории T и индекса Ki-67 (р > 0,05). Однако выявлена следующая закономерность: высокая экспрессия RANK в группе с положительными эстрогеновыми и прогестероновыми рецепторами встречалась чаще, чем в группе с отрицательными рецепторами (p = 0,04).

МАММОЛОГИЯ. ЛЕЧЕНИЕ

25-30 355
Аннотация

Лечение рака молочной железы (РМЖ) является актуальной проблемой. Хирургический метод является ведущим в лечении РМЖ. При этом объем операций на молочной железе различен: от радикальных мастэктомий до туморэктомий, а на зонах регионарных метастазов – от лимфаденэктомии трех уровней до биопсии сторожевых лимфатических узлов. Цель исследования – оценить возможность использования перемещенного ТRАМ-лоскута для реконструктивных операций по поводу РМЖ. В статье представлен опыт лечения 11 больных РМЖ, у которых для реконструкции использовали перемещенный ТRАМ-лоскут. При этом перемещенный ТRАМ-лоскут применяли для отсроченной реконструкции у 3 пациенток. Средний возраст больных составил 45,5 ± 15,7 года. У пациенток (n = 8) с РМЖ, которым выполнялась одномоментная реконструкция перемещенным ТRАМ-лоскутом, план лечения был следующим: хирургическое лечение – 1 пациентка, комбинированное лечение – 2 пациентки, комплексное лечение – 5 пациенток. В 3 случаях пациентки получали таргетную терапию, в 6 случаях – гормонотерапию. У всех 11 пациенток был использован нижнеабдоминальный кожно-жировой лоскут на одной сосудистой ножке. Определены показания для использования перемещенного ТRАМ-лоскута, проанализированы осложнения. Процент осложнений при использовании перемещенного ТRАМ-лоскута в нашем исследовании составил 9,1 %. Для уменьшения развития послеоперационных осложнений после реконструкции молочных желез перемещенным ТRАМ-лоскутом мы проводили тщательный отбор пациенток для данного выбора пластического компонента. Одним из вариантов для отсроченной реконструкции молочной железы, несмотря на длительность и сложность данной операции, является перемещенный ТRАМ-лоскут. Для достижения симметрии молочных желез в дальнейшем применяют корригирующие операции. У 2 пациенток выполнены корригирующие операции, а именно липосакция молочной железы и формирование субмаммарной складки. Для полного восстановления молочной железы планируется формирование сосково-ареолярного комплекса после кожесохраняющей мастэктомии и отсроченных реконструкций молочных желез. Косметический эффект оценен у 11 больных: отличный у 4 (36,4 %), хороший у 7 (63,6 %). За год наблюдения у 11 больных не выявлено местных рецидивов и отдаленных метастазов.

31-34 406
Аннотация

Цель исследования – оценить характер и частоту осложнений различных видов отсроченных реконструктивно-пластических операций (ОРПО) после радикальной мастэктомии (РМЭ).

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 31 пациентки после РМЭ в период с 2001 по 2014 г. ОРПО выполнялись в сроки от 4 мес до 15,5 года после проведения РМЭ (чаще от 1 года до 3 лет). Для выбора оптимального метода реконструкции учитывались следующие факторы: размер и наличие птоза молочных желез, соматическое состояние больных, наличие рубцов в донорской зоне, проведение лучевой терапии на грудную стенку. Реконструкция молочной железы с использованием TRAM-лоскута была выполнена 22 пациенткам. В 8 случаях была проведена двухэтапная реконструкция с установкой на первом этапе тканевого экспандера и заменой его на силиконовый эндопротез на втором этапе. У 1 больной в качестве пластического компонента для отсроченной реконструкции молочной железы применялся экспандер-эндопротез Беккера с формированием ложа с помощью фрагмента широчайшей мышцы спины.

Результаты. Осложнения отмечались у 8 (25,8 %) пациенток. Наибольшее количество осложнений возникало при реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом (n = 6). Отмечались такие виды осложнений, как окклюзивный тромбоз нижней эпигастральной артерии, краевые некрозы перемещенного ТRAM-лоскута, гематома в области послеоперационной раны, инфицирование ложа эндопротеза, диастаз краев раны в донорской зоне. Практически во всех осложненных случаях до ОРПО больные проходили комплексное (75 %) и комбинированное (12,5 %) лечение.

Выводы. Дистанционная лучевая и химиотерапия увеличивают риск развития осложнений как при реконструктивно-пластических операциях имплантатами, так и при использовании аутологичных тканей. Хороший косметический эффект и наименьший процент осложнений получены при двухэтапной реконструкции имплантатами.

35-39 392
Аннотация

Рак молочной железы (РМЖ) занимает 1-е место в структуре злокачественных новообразований среди женщин (20,7 %) и остается ведущей онкологической патологией среди женского населения. Рак Педжета (РП) – это редкая форма РМЖ, возникающая в устье выводных млечных протоков соска, характеризующаяся поражением соска, крупных протоков, часто с образованием опухолевого узла в молочной железе, эта редкая патология встречается в 0,5–5 % всех случаев РМЖ. РП имеет ряд особенностей. По данным разных авторов, в большинстве случаев (90–98 %) РП сочетается с инвазивным или неинвазивным РМЖ. Часто поражение бывает мультифокальным. РП имеет очень высокий риск наличия опухолевого узла (100 % в случае пальпируемых образований, 96 % в случае непальпируемых образований). Почти 50 % этих пациентов имеют пальпируемые образования в молочной железе. Несмотря на то, что течение РП имеет свои особенности, в связи с редкостью данной патологии подходы к его лечению не отличаются от таковых при других гистопатологических вариантах РМЖ. В вопросах хирургического лечения РП до настоящего времени много нерешенных проблем, остающихся предметом дискуссии. Хирургическое лечение РП не отличается от лечения РМЖ и прежде всего определяется стадией заболевания, а также подтипами опухоли. Объем операций при РП различен: от радикальной мастэктомии по Маддену до туморэктомии с биопсией сторожевых лимфатических узлов. Необходимо помнить, что при РП помимо поражения сосково-ареолярного комплекса часто выявляется инвазивный или неинвазивный РМЖ. Выполнение органосохраняющих операций при РП является прежде всего методом реабилитации больных. Возможность выполнения органосохраняющей операции определяется также размером молочной железы. При РП возможно выполнение онкопластических резекций. При желании пациентки сохранить молочную железу широк арсенал реконструктивных операций, как одномоментных, так и отсроченных. Оценка биологических особенностей опухоли и более дифференцированный подход к терапии данной категории больных позволили бы значительно улучшить показатели выживаемости; определение показаний к органосохранному лечению – улучшить качество жизни и реабилитацию больных.

40-46 477
Аннотация

Основой радикального лечения больных раком молочной железы (РМЖ) является оперативное вмешательство: радикальная мастэктомия (РМЭ) различных модификаций или органосохраняющие операции. В предоперационном периоде задачами лечебной гимнастики (ЛГ) являются психологическая подготовка больного для активного участия в своем лечении и обучение его полному дыханию. Занятия проводятся в группе выздоравливающих с использованием динамических и статических дыхательных упражнений. В раннем послеоперационном периоде задачами ЛГ являются профилактика гипостатической пневмонии, тугоподвижности в плечевом суставе на стороне операции, улучшение общего и местного крово- и лимфообращения. Анализ 1235 больных РМЖ, перенесших РМЭ, и 212 больных, перенесших радикальную резекцию, показал, что ограничение подвижности в плечевом суставе вследствие иммобилизации руки в положении приведения, позднего начала занятий ЛГ возникает у 44,6 и 33,5 % больных соответственно. В индивидуальные занятия включают дыхательные упражнения, лечение положением, специальные упражнения на восстановление функции плечевого сустава и на контроль осанки. Лимфаденэктомия, невозможность лигирования пересеченных лимфатических сосудов приводят к неизбежной лимфорее, формированию подкожной серомы. Анализ 1447 больных показал, что раннее начало ЛГ не влияет на длительность и величину серомы, расхождение краев раны. При последнем (что, по данным автора, происходит после РМЭ в 3,7 %, а при проведении предоперационной лучевой терапии – в 9,2 % случаев) ЛГ ограничивается лечением положением до заживления раны или наложения вторичных швов. Задачами позднего послеоперационного периода являются восстановление полного объема движений в плечевом суставе, нормальной осанки, адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к увеличивающейся физической нагрузке, общетонизирующее воздействие. В статье представлены разработанные для каждого периода комплексы ЛГ.

47-51 545
Аннотация

В развитии постмастэктомического синдрома лимфорея играет лидирующую роль. Она приводит к формированию лимфоцеле, возникновению местных осложнений, отсрочке адъювантной терапии и сопровождается более длительной госпитализацией и увеличением количества амбулаторных посещений. Цель настоящего исследования – оценка эффективности миопластики подмышечной впадины в профилактике лимфореи после радикальной мастэктомии. На базе отделения маммологии РКОД МЗ РТ был разработан способ профилактики длительной лимфореи путем миопластики подмышечной впадины дистальным концом малой грудной мышцы (патент № 2385673 от 10.04.2010), который способствует минимизации вероятности возникновения серомы в области подмышечной впадины. Работа основана на анализе результатов радикального оперативного лечения 545 пациенток. Все больные были разделены на основную группу (n = 256), которым помимо классической мастэктомии по Пейти была выполнена миопластика подмышечной впадины, и контрольную группу (n = 289), которым была выполнена только мастэктомия по Пейти. В результате исследования было выявлено, что миопластика подмышечной области малой грудной мышцей является эффективным методом профилактики сером в области постмастэктомической раны, при этом наблюдается уменьшение объема и длительности лимфореи, а также снижение длительности пребывания пациентки в стационаре.

МАММОЛОГИЯ. ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

52-55 373
Аннотация

Исследованы субпопуляции лимфоцитов костного мозга 67 больных раком молочной железы (РМЖ) и 13 пациенток с доброкачественными процессами в молочной железе. Проведены морфологическое исследование клеточного состава костного мозга и иммунологический анализ субпопуляций лимфоцитов. Выполнена сравнительная характеристика субпопуляций лимфоцитов костного мозга больных РМЖ и пациентов с доброкачественными заболеваниями молочных желез методом проточной цитометрии. В гейте зрелых лимфоцитов (CD45++) изучены субпопуляции Т-клеток (CD3), В-клеток (CD19), NK-клеток (CD56+CD3–). Среди Т-лимфоцитов (CD3+) изучены TCRγδ и TCRαβ, субпопуляции CD4, CD8, CD4+, CD25+, T-регуляторные клетки. В пределах В-лимфоцитов (CD19+) изучены субпопуляции CD10-, CD38-, CD5-лимфоцитов. Выявлено троекратное повышение СD5+СD38+ В-клеток у больных РМЖ в сравнении с доброкачественными образованиями. Индекс созревания эритроцитов был достоверно более высоким при РМЖ (0,96) в сравнении с доброкачественными процессами (0,92). У больных РМЖ среднее содержание плазмоцитов костного мозга было более низким в сравнении с пациентками, имеющими доброкачественные образования. При сопоставлении иммунологических данных с гистологическим строением опухоли в группе больных РМЖ отмечено, что содержание СD10+ В-лимфоцитов было достоверно более высоким при инфильтративно-протоковом раке в сравнении с инфильтративно-дольковым (19,3 и 8,0 % соответственно; р = 0,024).

56-58 411
Аннотация

Всем известно, что основным этапом в комбинированном лечении рака молочной железы (РМЖ) является оперативное вмешательство. Одна из проблем, с которыми сталкиваются онкологические клиники, – большие экономические затраты при лечении больных РМЖ. Эти затраты существенно влияют на бюджет онкологических клиник. В свою очередь, выполнение расширенных операций при РМЖ существенно увеличивает сроки пребывания пациента в стационаре и стоимость его лечения. Задачей нашего исследования является оценка экономической эффективности различных вариантов хирургического лечения пациенток с ранним РМЖ люминального типа А. Нами проведен анализ 200 пациенток с РМЖ стадии T1N0M0 (люминальный тип А). Срок наблюдения составил 5 лет. Пациентки были разделены на 4 группы. В 1-ю группу включены 50 пациенток, которым была выполнена мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц; во 2-ю группу – 50 пациенток, которым была выполнена радикальная резекция молочной железы; в 3-ю группу – 50 пациенток, которым была выполнена секторальная резекция со стадирующей лимфодиссекцией; в 4-ю группу – 50 пациенток, которым была выполнена широкая секторальная резекция с биопсией сигнального лимфоузла. В результате нами установлено, что выполнение секторальной резекции с биопсией сигнального лимфоузла у пациенток с РМЖ стадии T1N0M0 (люминальный тип А) позволяет сократить длительность и стоимость стационарного лечения при сопоставимой общей и безрецидивной выживаемости.

59-67 359
Аннотация

Рак молочной железы (РМЖ) является часто встречаемым онкологическим заболеванием женской репродуктивной системы.В настоящее время существует много стратегий лечения данной патологии в зависимости от клинических данных. Лучевая терапия является важным компонентом в комплексной программе лечения больных РМЖ. Несмотря на то что зачастую используют режим фракционирования разовой очаговой дозой (РОД) 1,8–2 Гр ежедневно до суммарной очаговой дозы 50 Гр за 5 нед, не иссякают попытки поиска новых режимов фракционирования. По опубликованным результатам исследований гипофракционированных режимов мы можем сделать вывод о том, что величина дозы за фракцию, количество фракций и время лечения различаются. Дозы за фракцию колеблются от 2,66 до 3,2 Гр, а в последнее время были опробованы режимы с РОД 6 Гр. Эмпирические данные этих исследований важны, но также необходимо помнить о возможности применения математических методов для просчета вероятности излечения опухоли и возникновения лучевых осложнений. Это необходимо для индивидуального подхода к каждому пациенту, подбора для некоторых клинических случаев оптимального режима фракционирования. Кроме того, продолжается поиск и совершенствование режимов фракционирования, и результаты клинических исследований могут многое сказать об удачности выбранной нами модели. В работе рассматривается возможность применения синтезированной математической модели, предназначенной для описания вероятности возникновения лучевых осложнений в нормальных органах и тканях, к описанию вероятности локального излечения
ранней стадии РМЖ.

ГИНЕКОЛОГИЯ. ПРОБЛЕМА

68-75 609
Аннотация

Несмотря на все достижения современной медицины, смертность при раке яичников (РЯ) остается несоизмеримо высокой и удерживает 1-е место среди онкогинекологической патологии. Первопричиной такой неутешительной статистики является отсутствие четкой концепции патогенеза и, как следствие, обоснованной профилактики и методологии ранней диагностики данного заболевания, в связи с чем бóльшую часть своих усилий в повседневной практике врачам-онкологам приходится прикладывать уже на этапе малоэффективной терапии. В результате отмечается высокая доля дальнейшего прогрессирования: число ранних рецидивов РЯ составляет около 30 %, поздних – 60–65 %, большинство из которых проявляют лекарственную устойчивость к последующим курсам химиотерапии. Учитывая столь скромные показатели, становится очевидным стремление онкологов привнести изменения в существующую схему лечения для достижения более существенных результатов. Одним из таких перспективных направлений ввиду новых взглядов на концепцию патогенеза РЯ является применение таргетных препаратов. Тем не менее, учитывая широкое множество задействованных в процессе канцерогенеза сигнальных каскадов и молекул, даже таргетные соединения, если они имеют только одну точку приложения, не всегда позволяют достичь желаемого терапевтического эффекта, а их сочетанное применение высокотоксично. В этом свете наиболее выгодно выделяются препараты индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата с практически полным отсутствием побочных реакций и способностью блокировать всевозможные молекулярные мишени на разных уровнях механизма малигнизации. Основываясь на концепции о двух патогенетических вариантах спорадического РЯ (Л. А. Ашрафян, 2009), а также новейших данных молекулярной биологии и эпигенетики, включение в стандартную схему лечения РЯ вышеуказанных препаратов должно способствовать увеличению выживаемости и изменению характера рецидивов на более локализованные формы. Учитывая вышесказанное, нами было проведено клиническое исследование по изучению эффективности применения препаратов с противоопухолевой активностью на основе индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата в составе комплексной терапии РЯ.
Результаты проведенного клинического исследования свидетельствуют о значительном увеличении выживаемости в группах, получавших указанные препараты, по сравнению с контрольными группами. Кроме того, мультитаргетный эффект индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата способен эффективно ремоделировать функцию опухолевой стволовой клетки – основного источника рецидивов и метастазов – и может рассматриваться как важное дополнение к существующей стратегии противоопухолевой терапии.

ГИНЕКОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА

76-81 548
Аннотация

Введение. Современная комплексная ультразвуковая диагностика с применением новых методов визуализации позволяет с большой точностью оценить различные параметры опухоли при проведении неоадъювантной химиотерапии (НХТ) местно-распространенного рака шейки матки (РШМ) IIB–IIIB стадий. Данная оценка является крайне важной и необходимой для определения дальнейшей тактики лечения.

Материалы и методы. Обследованы 199 пациенток с диагнозом РШМ IIB–IIIB стадий, из них, по данным Международной федерации акушеров-гинекологов – FIGO, со IIB стадией (T2bN0M0) – 60, с IIIА (T3aN0M0) – 4 и с IIIВ (T2bN1M0, T3aN1M0, T3bN0–1M0) – 135 пациенток, которым на первом этапе лечения была проведена НХТ. До начала лечения и после каждого курса НХТ проводилось комплексное ультразвуковое исследование. Оценен лекарственный патоморфоз в опухоли у пациенток, которым проведено хирургическое лечение.

Результаты. Определены критерии оценки эффективности НХТ при местно-распространенном РШМ, основанные на методах современной ультразвуковой сонографии, включающих в себя В-режим, методы ультразвукового доплера (энергетический, спектральный, трехмерный), а также на результатах лекарственного патоморфоза.

Заключение. Критерии оценки эффективности НХТ при РШМ должны быть основаны на методах современной комплексной ультразвуковой сонографии.

ГИНЕКОЛОГИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

82-85 350
Аннотация

На сегодняшний день висцеральное (абдоминальное) ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет (СД) 2-го типа, артериальная гипертензия, дислипидемия объединяются под единым термином «метаболический синдром». В Европе частота больных ожирением колеблется от 6 до 36 % среди женщин. В США 65 % взрослого населения имеют избыточный вес, а 30 % страдают ожирением. Установлено, что большая выработка эстрогенов жировой тканью у больных ожирением в 4 раза увеличивает риск развития рака тела матки (РТМ) по сравнению с пациентками без избыточного веса. Кроме того, больные с ожирением имеют повышенный риск развития СД, также являющегося фактором риска развития РТМ. Рост числа больных ожирением ведет к перераспределению в популяции гинекологического рака. Все больше пациентов с онкогинекологической патологией имеют избыточный вес. Эта группа больных имеет повышенный риск хирургического и анестезиологического пособия, большую частоту послеоперационных осложнений и характеризуется замедлением выздоровления. Лапаротомия увеличивает продолжительность госпитализации и повышает частоту раневых осложнений. Встречаемость урологических повреждений у больных ожирением колеблется в пределах 2–4 %. Частота повреждения крупных сосудов или кишок у данной категории больных также не имеет статистически значимых различий. В литературе отмечен ряд осложнений, специфичных для больных ожирением: повреждение троакаром сосудов передней брюшной стенки, особенно нижней эпигастральной артерии, мочевого пузыря, а также грыжа троакарного отверстия. Представлен собственный опыт лечения больных РТМ с метаболическим синдромом в хирургическом отделении опухолей женской репродуктивной системы ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина». Продемонстрирована возможность выполнения лапароскопической экстирпации матки с придатками у пациентки с ожирением III степени (вес 174 кг) при РТМ I стадии. Следует отметить, что раньше такой вес являлся абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению. Сегодня активное внедрение лапароскопических методик в онкогинекологию и совершенствование анестезиологического пособия позволяют практически нивелировать такое противопоказание к хирургическому вмешательству, как ожирение, и перевести его в разряд показаний. Приводится алгоритм обследования и описаны особенности клинического течения заболевания.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1994-4098 (Print)
ISSN 1999-8627 (Online)